appunti del dott. Claudio Italiano
Il termine di malassorbimento (m.) indica l'incapacità di assorbire o di digerire normalmente uno o più elementi della dieta. Negli stati di malassorbimento è spesso presente diarrea. Ad esempio assorbe male un soggetto con deficit di lattasi (cfr allergia alimentare), per cui non digerisce lo zucchero del latte e, di conseguenza, avrà diarrea osmotica. La maggior parte dei soggetti, dunque, con sindrome da malassorbimento avrà una diarrea con feci liquide, abbondanti e maleodoranti, perdita di peso, coliche addominali. Ad uno studio chimico-fisico delle feci avremo che il m. sarà per a) lipidi, b) carboidrati c) proteine d) nutrienti e vitamine.
A) Esame del sangue per valutare l'emocromocitometrico che ci dirà se esiste un volume corpuscolare medio (MCV) ridotto, indice, per es. di carenza di ferro; se invece l'MCV è maggiore della norma (per. es. 100 o più, ci orienteremo per un m. di Vit. B12 (es. gastrite atrofica tipo B). Ancora utile dosare calcio, folati, amilasi.
cfr Per approfondire il tema:
Le intolleranze alimentari, introduzione al tema
Le intolleranze alimentari, la gastroenterite eosinofila
Le sindromi da malassorbimento, classificazione
Le sindromi da malassorbimento, sintomi
Evidenziano talora calcificazioni del pancreas (per es. pancreatite cronica ed insufficienza pancreatica). L'RX con pasto baritato potrà repertare ispessimento delle pliche della mucosa intestinale dovuto a processi infiltrativi, linfomi, malattia di Whipple e amiloidosi.
Esame delle feci chimico-fisico.
Misura del grasso fecale: il paziente ingerisce 80 g di grasso/die e la colorazione
di Sudan III per i grassi evidenzierà un malassorbimento dei lipidi che nelle feci
non possono superare 5 grammi/die, se il carico è stato di 80-100 grammi. Ciò potrebbe
orientarci verso una insufficienza della lipasi pancreatica (enzimi del pancreas
deputato all'assorbimento dei grassi), oppure verso una produzione epatica ridotta
di acidi biliari (ileite terminale o M. di Crohn,
epatopatico
cronico, cirrotico ecc.), oppure ad un'alterato
assorbimento perchè la mucosa intestinale è alterata (enteropatia, linfoma intestinale,
malattia da raggi ecc.).
Il volume di secrezione pancreatica mediante sondino duodenale consente di valutare il succo pancreatico nel suo volume e nel contenuto di bicarbonati, dopo stimolazione con secretina o con pasto di prova. In questo modo si giunge a diagnosticare un'insufficienza pancreatica o carcinoma della testa del pancreas.
si basa sul fatto che l'acido N-benzoil-tirosil-p-aminobenzoico somministrato al
dosaggio di 500 mg al mattino a digiuno, dopo una raccolta di 6 campioni di urine,
sarà digerito dalla chimotripsina pancreatica e darà origine a PABA. Questo, opportunamente
dosato nelle urine, se la sua escrezione sarà < al 60% ci darà una conferma del
m.
Gli acidi biliari coniugati si riversano nel duodeno dove si riassorbono per il
95% a livello dell'ileo terminale. Se ad un paziente si somministra glicolato marcato
con 14CO2, il 14CO2 derivato dalla glicine ed eliminato con l'emuntorio polmonare,
ci darà misura della contaminazione batterica intestinale e dell'eccessiva deconiugazione
degli acidi biliari ad opera dei batteri presenti nel lume. Lo stesso nell'ileite
terminale dove un carico eccessivo di acidi biliari giungerà nell'intestino.
La molecola è a 5 atomi di carbonio e viene assorbita per intero dalla mucosa. Si
somministrano 25 mg di xilosio disciolti in 500 ml di acqua e si raccolgono le urine
delle successive 5 ore. Un soggetto normale assorbirà abbastanza xilosio da poterne
eliminare almeno 5 g. Poichè una ridotta escrezione di xilosio può dipendere da
scarsa idratazione il paziente viene invitato a bere 1000 ml di acqua nel periodo
di raccolta delle urine. Il livello normale di xilosio sarà dunque di 40 mg/dl.
Misura la presenza della lattasi intestinale, un enzima dell'orletto a spazzola
della mucosa che idrolizza il lattosio a glucosdo e galattosio. Per eseguire la
prova occorre determinare il valore della glicemia a digiuno e quindi somministrare
al paziente 50 g di lattosio disciolti in 500 mL di acqua. Se vi è insufficienza
di lattasi la glicemia misurata ad intervalli non si incrementerà di più di 20 mg/dl.
Prova dell'assorbimento della Vit. B12. La prova misura l'escrezione nelle 24 ore
della Vit.B12, marcata con cobalto radioattivo. Questa prova è utile per valutare
il m. nel caso di gastriti atrofiche, dove manca il fattore intrinseco oppure nell'ileite
terminale.
Insufficienza pancreatica. Il dolore addominale il più delle volte è la spia e la
sindrome si caratterizza per perdita di peso. Poichè la lipasi intestinale è essenziale
per la digestione dei lipidi, la loro presenza nelle feci sarà elevata, raggiungendo
30-40 grammi. Il trattamento si avvale di preparati presenti in commercio a base
di estratti pancreatici , 2-3 capsule durante e dopo i pasti. Si associeranno inoltre
antiacidi e bicarbonato, in più calcio, vitamine liposolubili.
Porre diagnosi differenziale, sempre, con altre patologie intestinali:
Morbo di Crohn o ileite terminale
Si caratterizza per 1) malassorbimento intestinale, attuale o potenziale di tutti
i principi alimentari 2) lesione della mucosa del piccolo intestino 3) rapido miglioramento
alla sospensione di alcuni cereali contenenti il glutine. La prevalenza sembrerebbe
dello 0,03 per cento della popolazione occidentale, ma attualmente questo dato sembra
sottostimato. La malattia celiaca è soltanto una espressione in realtà di una sindrome
che interessa più organi, per es. la tiroide con tiroiditi, l'apparato riproduttivo
nella donna, il SNC, ecc.
Anatomia patologica. La mucosa del piccolo intestino, la sottomucosa e la muscolaris
mucosae non sono interessate dal processo che, invece, interessa la superficie della
mucosa, dove i villi sono piatti o assenti, le cripte notevolmente ipertrofiche.
Le cellule assorbenti si riducono e presentano anomali e citologiche. In esse gli
enzimi della mucosa che contribuiscono all'assorbimento sono ridotti: vi è deficit
delle disaccaridasi, peptidasi, fosfatasi alcalina, adenosintrifosfatasi, idrolasi
acide lisosomiali. Inoltre la lamina propria del piccolo intestino è infiltrata
da cellule imunocompetenti, plasmacellule producenti immunoglobuline, linfociti
e sono abbondanti gli anticorpi del tipo secretorio IgA.
Nella malattia celiachia in fase attivita, la citochina dell'immunità innata interleuchina -15 (IL-15),rilasciata dagli enterociti e dalle cellule antigene-presentanti (CAP) le quali presentano il glutine nel contesto delle molecole HLA al recettore sui linfociti T (TCR)-promuove la citotossicità dei linfociti intraepiteliali (LIE) contro gli enterociti attraverso il sistema perforina-granzyme o il sistema Fas-Fast favorendo così l'apoptosi enterocitaria e la conseguente atrofia dei villi. L'attivazione dei linfociti T porta al rilascio di citochina proinfiammatorie come l'interferone gamma, IL-17A che, attraverso l'IL-21 perpetuano il danno mucosali. Inoltre l'IL-15 inibisce l'apoptosi dei LIE, favorendo cosi l'emergenza di proliferazioni clonali neoplastiche.
Nella eziopatogenesi della malattia è essenziale l'interazione delle proteine idroinsolubili
(glutine) di alcuni tipi di cereali, con la mucosa del piccolo intestino. L'instillazione
di farina di frumento e di orzo in un segmento di piccolo intestino è sufficiente
per scatenare la crisi di colica addominale con dolori e diarrea. In particolare
è la gliadina, una complessa miscela di proteine ottenute con estrazione alcolica
del glutine di frumento, responsabile dei sintomi e delle lesioni intestinali. Sembra
dunque verisimile che alla base della celiachìa e della sprue celiaca vi sia la
reazione immunologica al glutine della dieta o, secondo altri autori, a prodotti
tossici che deriverebbero dalla digestione del glutine (?). Ferguson e coll. hanno
suggerito che un'alterata risposta immunitaria cellulo-mediata potrebbe giocare
un ruolo importante nella patogenesi della sprue; essi suggeriscono che linfociti
T sensibilizzati possano essere presenti nell'intestino colpito e produrre linfochine
che inibiscono la migrazione dei leucociti umani normali dal sangue periferico e
giuocano un ruoo importante nello sviluppo delle lesioni istologiche. Più di recente
è stata trovata un'associazione tra HLA DW3 e sprue celiaca, 27 su 28 pazienti.
I più comuni consistono in calo di peso e debolezza, con scariche alvine, anche
10 al dì; le feci sono acquose, semiformate, di colore marrone, schiumose, di odore
nauseante, rancido; il volume è levato per malassorbimento di grassi fecali, carboidrati,
proteine, con idrossiacidi a d effetti catartico presenti nel lume dovuti all'azione
batterica sui grassi delle feci. Inoltre compare malassorbimento di Vit D per legame
con gli acidi grassi, anemia, deplezione di calcio e magnesio. La cute appare sollevata
in pliche cutanee anelastiche, flaccide, con ipotrofia intestinale; deplezione idro-elettrolitica;
la bocca presenta cheilosi e glossite con papille linguali diminuite, l'addome è
globoso; è presente una neuropatia periferica con perdita di sensibilità tattile
e vibratoria, dei riflessi tendinei. Le feci sono cariche di grassi fecali, di odore
rancido, voluminose: i soggetti eleimano 2-7 grammi di grasso/die su 100 grammi
assunti con l'alimentazione. Compare malassorbimento di Vit K, calo dell'albuminemia,
allungamento del tempo di protrombina, talora un rialzo delle transaminasi inspiegabile.
La diagnosi si effettua con l'esame esofagogastroscoduodenoscopico che evidenzia
le plicature ridotte a livello duodenale e la mancante del naturale aspetto "vellutato"
della mucosa. Con i test che ricercano gli anticorpi anti Endomisio ed anti-gliadina
ericercando la celiachia in adulti sintomatici mediante l'utilizzo del nuovo test
ELISA per la determinazione degli anticorpi contro la ransglutaminasi tessutale
umana (anti h-tTg). La biopsia intestinale, infine, è un prezioso mezzo diagnostico;
le biopsie sono ottenute al livello del legamento del TREIZ.
Trattamento
Consigli dietetici
Vanno escluse dalla dieta le prolamine contenute in grano, orzo, segale, farro ecc.
Queste attenzioni specifiche non devono escludere le regole di base di una alimentazione
sana ed i principi della "dieta mediterranea" rappresentata da cereali, legumi,
frutta ed ortaggi, pesce, olio di oliva.
La densità energetica, il contenuto in fibre vegetali e vitamine, il contenuto e
la composizione dei grassi prevalentemente di origine vegetale di questi alimenti
hanno un ruolo protettivo verso molte patologie e favoriscono un buon stato di salute
generale.
Nell'alimentazione equilibrata dell'adulto il 60% delle calorie della razione dovrebbe
provenire dai carboidrati o zuccheri ed il 20-30% dai grassi (vedi dieta link).
Prima iniziare la dieta senza glutine o consultare il "Prontuario prodotti senza
glutine in commercio" occorre avere un'informazione generale su dove si trova
il glutine in natura e negli alimenti elaborati che compriamo al supermercato o
troviamo nel menù di un ristorante.
Farina, amido, semolino, fiocchi dei cereali suddetti
Pasta, pasta ripiena (es. ravioli, tortellini ecc.)
Pane comune e speciale, pangrattato
Grissini, crackers, fette biscottate, pan carrè, focacce, pizza
Gnocchi di patate, gnocchi alla romana
Crusca
Malto d'orzo
Musli, miscele di cereali
Corn Flakes al malto
Dolci, biscotti, torte
Ma non lo troviamo in altri cereali e vegetali altrettanto buoni quali:
Castagne
Ceci
Legumi
Mais
Miglio
Patate
Riso
Soia
Tapioca
e quindi in...Farina di riso, crema e amido di riso
Farina di mais, polenta, maizena (amido di mais), pop-corn
Farina di miglio
Farina di soia
Farina di tapioca
Fecola di patate
Fiocchi di riso, mais, soia, tapioca senza aggiunta di malto
Farina di castagne
Farina di ceci e altri legumi
CONSENTITI :Avena e Grano Saraceno
Avena e grano saraceno, il primo un cereale ed il secondo una leguminosa, sono privi di glutine in origine e non comportano alcuna lesione della mucosa intestinale del celiaco né la comparsa di sintomi.
Carne Pesce e Uova
Tutti i tipi di carne, pollame e pesce
Uova
Prosciutto crudo
ATTENZIONE AD : insaccati (wurstel, salsiccia, cotechino,
zampone, prosciutto cotto, speck, bresaola, coppa, pancetta, mortadella, salame
ecc.)
NO ! Carne o pesce impanati (es. cotoletta, bastoncini, hamburger preconfezionati)
o infarinati o cucinati in sughi e salse addensate con farina (arrosti, brasati,
ossi buchi, ecc.)
Pesce surgelato precotto (es. paella, surimi, ecc.) o pronto da cuocere o da friggere
(es. frittura di pesce)
SI, A LATTE E DERIVATI
Latte
Yogurt naturale
Panna fresca
Mascarpone
Formaggi freschi e stagionati
NO! Gorgonzola e formaggi erborinati Yogurt al malto o ai cereali
SI, A VERDURA E LEGUMI
Tutti i tipi di verdura fresca, cruda o cotta
Tutti i legumi, freschi e secchi
NO! Misti di verdure (es. minestroni, zuppe ecc.) con farro o orzo Verdura impanata o infarinata o in pastella
SI, A FRUTTA
Tutti i tipi di frutta fresca
Frutta sciroppata
Frutta oleosa con guscio: noci, nocciole, pistacchi, mandorle, arachidi o frutta
tostata e caramellata
NO! Frutta disidratata infarinata (es. fichi secchi)
SI A BEVANDE
Tè, tè deteinato, camomilla, caffè, caffè decaffeinato, tisane
Nettare e succhi di frutta
Bevande gassate e frizzanti (es. cola, aranciata ecc.)
Vino bianco e rosso, spumante, analcolici, bevande alcoliche i
NO! Caffè solubile o surrogati del caffè contenenti orzo o
malto
Bevande contenenti malto, orzo, segale (es. orzo solubile e prodotti analoghi)
Birra
Whisky, vodka, gin, cocktail preparati con queste bevande
SI A DOLCI
Torte, biscotti, dolci fatti in casa con farina di riso o di mais, farina di
tapioca o di soia, fecola di patate o altre farine senza glutine
Miele, zucchero
Gelati e sorbetti fatti in casa
Cacao purissimo
Budini preparati in casa
Creme, cioccolata, dessert a base di farine prive di glutine
Frittelle preparate con farine prive di glutine
NO! Torte, biscotti, pasticcini o dolciumi del commercio
SI A GRASSI
Burro, lardo, strutto, olio di oliva, di mais, di girasole, di
vinaccioli, d'arachide, di soia
Maionese, sughi e salse preparati in casa
Pepe, zafferano
Passata di pomodoro, pomodori pelati o tritati
Spezie ed erbe aromatiche
Prodotti sott'aceto o sott'olio di oli ben specificati (es. arachide, girasole,
oliva ecc.)
NO! Olio di germe di grano
Besciamella