appunti del dott. Claudio Italiano
Il Morbo di Whipple (M.d.W.) E' un'affezione rara che colpisce il sesso maschile e si caratterizza per febbre, dolore addominale, diarrea da malassorbimento, anemia, linfoadenopatia, artralgie ed artriti, pleuriti, pericarditi ed endocardite valvolare, calo di peso e si accompagna a lesioni dermatologiche con iperpigmentazione cutanea, noduli pre-rotulei, edemi periferici. E' specifica e patognomonica di questa malattia l'infiltrazione di tessuti interessati da parte di grossi macrofagi contenenti glicoproteine e di piccoli bacilli a forma di bastoncino.
Morbo di Whipple, istologia: notate le grosse cellule schiumose,come vacuoli in bianco evidenti nei villi |
Il primo caso fu descritto da George Hoyt Whipple in un lavoro di più di 70 anni fa, il quale descrisse nell'intestino tenue e nei linfonodi mesenterici un'infiltrazione estesa della lamina propria da parte di grosse cellule schiumose (macrofagi) che distorcevano l'architettura dei villi intestinali ed avevano depositi di lipidi nella lamina propria e nei linfonodi.Anatomia patologica.
Nel M.d.W. l'intestino tenue presenta una parete intestinale ispessita ed edematosa e nella struttura della mucosa, nelle sue sezioni istologiche, si nota l'infiltrazione di grossi macrofagi, appunto, il cui citoplasma è ripieno di molti grossi granuli glicoproteici che si colorano con la tecnica del PAS. La lamina propria può contenere anche accumuli di leucociti polimorfonucleati. I vasi della mucosa sono dilatati e sono ripieni di grasso e lipidi. L'epitelio assorbente della mucosa è alterato sia per la presenza dei macrofagi, sia per l'accumulo dei lipidi e la distrofia; nella lamina propria si evidenziano bacilli. Sembrerebbe che il materiale PAS positivo presente dipenda da un accumulo di residui di bacilli fagocitati.
L'interessamento sistemico nella m.di W. è accuratamente documentato. Macrofagi PAS positivi sono presenti anche nel cuore, polmone, milza, fegato, ghiandole endocrine, e sistema nervoso centrale. L'infiltrazione dell'endocardio può causare endocardite vegetante grossolanamente evidente sulle valvole cardiache. Le immunoglobuline sono comunque quasi sempre diminuite durante la malattia attiva e riflettono la perdita di proteine. I livelli di IgA secretorie nelle secrezioni intestinali sono normali. Compaiono alterazioni della funzione delle cellule T, come diminuita risposta dei linfociti ai mitogeni, e compromissione delle risposte cutanee agli antigeni e di rigetto agli omotrapianti cutanei.
La diarrea è un disturbo in primo piano che giunge a 5 - 10 scariche al dì, di feci maleodoranti, steatorroiche, acquose, malformate, diarrea talora ematica (cfr per diagnosi differenziale Diarrea - fisiopatologia La diarrea e gli agenti patogeni La diarrea acuta e cronica, la visita al paziente La diarrea: come curarla, quali farmaci e quali no), l'addome è globoso e disteso, vi è calo di peso; compaiono alterazioni della coagulazione, perdita di albumina, artrite e febbre. L'artrite è intermittente, le articolazioni colpite sono sia le grandi che le piccole, con reazione della sinovia, dolorabilità, arrossamento, tumefazione ed aumento della temperatura dell'articolazione colpita; talora è presente spondilite al dorso.
I linfonodi periferici sono ingrossati, le articolazioni tumefatte e calde; vi sono soffi cardiaci, sfregamenti pleurici. Reperti di laboratorio. Sono presenti alterazioni dei dati di laboratorio che evidenziano malassorbimento (La sindrome da malassorbimento celiachia ): steatorrea, difettoso assorbimento dello xilosio, basso livello di colesterolo, anemia, sideropenia, talora macrocitosi; all'RX baritato le pliche si presentano ispessite, edematose, specie nel duodeno e nel digiuno prossimale. La biopsia perorale evidenzia lesioni alla giunzione duodeno-digiunale e cioè, l'infiltrazione della lamina propria del piccolo intestino da parte dei macrofagi PAS + e le alterazioni dei villi (vedi sopra). La laparoscopia ci consente di studiare biopsie dei linfonodi mesenterici.
La somministrazione di antibiotici appropriati talora salva la vita del paziente con malattia di Whipple e dà luogo ad un pronto e sensazionale miglioramento clinico. La febbre ed i sintomi articolari regrediscono nel giro di alcuni giorni. Sono spesso usati la penicillina e la streptomicina in associazione, oppure il trimetoprim-sulfametossazolo, l'eritromicina ed agenti a largo spettro come la tetraciclina.
Talora si impiega anche il cloramfenicolo, che supera la barriera ematoencefalica, con l'intento di impedire una sequela neurologica. La penicillina è stata impiegata, con successo, con penicillina procaina 600.000 unità al giorno x 2 volte sinchè non vi erano miglioramenti; poi seguiva il dosaggio di 500 mgX2 volte al di, da ridursi o sospendersi solo quando l'infiltrazione della lamina propria si riduce. Quindi il paziente viene reidratato con liquidi e soluzioni elettrolitiche; riceve ferro e vitamina B12 e folati e vitamina
D.