Polipi gastrici

I polipi gastrici sono anormali neoformazioni del tessuto epiteliale che originano dalla mucosa dello stomaco che è normalmente regolare e liscia. Possono essere sessili o peduncolati.

I polipi iperplastici costituiscono il 70-90% dei polipi gastrici; la parte rimanente è fornita da adenomi, polipi ghiandolari del fondo e amartomi.

E' opportuno prestare attenzione a una degenerazione cancerosa gastrica, mentre una lesione duodenale, generalmente, non crea problemi.

Quindi, in presenza di un polipo gastrico, occorre prestare la massima attenzione perché potrebbe trattarsi di un tumore maligno.

- Adenocarcinoma (95%)
- Linfoma (3-4%)
- Sarcomi (0.5 -1%)
- GIST (1%)
- Carcinoidi
- Metastasi
Possono essere identificati casualmente durante la gastroscopia.

I polipi gastrici si verificano frequentemente negli esami di endoscopia. Mentre molti di questi rappresentano vere lesioni epiteliali, alcuni dei polipi possono derivare da sottostanti proliferazioni stromali o linfoidi o persino tessuto eterotopico.

L'esame istologico è essenziale per una tipizzazione accurata dei polipi per prevedere la malignità e possibili anomalie genetiche.

I polipi gastrici sono raramente sintomatici e di solito vengono scoperti incidentalmente in endoscopia. Polipi gastrici più grandi possono presentare sanguinamento, anemia, sintomi raramente ostruttivi e dolore.

I tipi più comuni di polipi gastrici sono i polipi delle ghiandole polmonari (FGP), i polipi iperplastici e gli adenomi.

Tumori neuroendocrini gastrici (carcinoidi), infiltrati (come xantomi e neoplasie linfoproliferative), proliferazioni mesenchimali (come leiomiomi, tumori stromali gastrointestinali e polipi fibrosi infiammatori) e altri possono anche essere presenti come polipi.

I polipi amartomatosi gastrici sono rari e costituiscono circa l'1% di tutti i polipi dello stomaco. La maggior parte dei polipi gastrici è difficile da caratterizzare sulla base dell'aspetto endoscopico da solo e necessita di caratterizzazione istologica per la valutazione del potenziale maligno

Le caratteristiche istologiche dei polipi gastrici

Oppure si tratta già di cancro, per esempio di una lesioni polipoidi secondo la classificazione di Borman.?

I polipi iperplastici sono costituiti da ghiandole gastriche iperplastiche allungate con un abbondante stroma edematoso. Si riscontrano pesso dilatazioni cistiche delle porzioni ghiandolari, ma nessuna alterazione nella configurazione cellulare originale.

Il rischio di una trasformazione maligna dei polipi iperplastici è alquanto basso (0.6-4.5%).

I polipi adenomatosi destano più preoccupazione al gastroenterologo; infatti essi sono vere e proprie formazioni neoplastiche formate da epitelio displasico che normalmente non è presente nello stomaco. Sono costituiti da cellule con nuclei ipercromatici e allungati, disposti in un quadro tipo "paletti di un recinto" e con un aumento delle figure mitotiche.

I polipi ghiandolari del fondo sono formati da mucosa ghiandolare ipertrofica del fondo e vengono considerati una variante normale. Gli adenomi sono delle vere neoplasie.

Il rischio di una trasformazione maligna raggiunge il 75% e dipende dalle dimensioni; una dimensione > 2.0 cm è criticamente significativa anche se i carcinomi si sviluppano da polipi adenomatosi < 2.0 cm.

I polipi amartomatosi presentano fasce ramificate di muscolatura liscia circondate da epitelio ghiandolare; la lamina propria è normale. I polipi ghiandolari del fondo e gli amartomi gastrici non hanno nessun potenziale di malignità.

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Trattamento dei polipi gastrici

Dal momento che l'istologia del polipo non può essere accertata con sicurezza attraverso la visione endoscopica o per mezzo di un prelievo bioptico a campione, i polipi gastrici epiteliali, quando è possibile, dovrebbero essere interamente asportati durante l'endoscopia.
I polipi gastrici epiteliali con un diametro di 3-5 mm possono essere interamente rimossi mediante biopsie multiple. I polipi sessili e peduncolati con un diametro > 5.0 mm dovrebbero essere escissi con una resezione con il laccio e il tessuto dovrebbe essere recuperato per un esame istologico.
I polipi più grandi, con una base ampia, che non possono essere rimossi con sicurezza con l'endoscopio, dovrebbero essere asportati chirurgicamente. I polipi gastrici iperplastici e adenomatosi si formano su un background di gastrite cronica e, qualche volta, di metaplasia intestinale.
Quindi la presenza di un polipo nella mucosa gastrica aumenta il rischio di un carcinoma. Questo tipo di associazione è maggiore nei polipi gastrici adenomatosi piuttosto che in quelli iperplastici e aumenta con l'età. Tuttavia, oltre alla rimozione di tutti i polipi, dovrebbe essere eseguito un attento esame di tutta la mucosa gastrica rimanente e sarebbe necessario ottenere le biopsie di ogni area che presenti alterazioni della superficie.

I controlli particolari nei pazienti con polipi gastrici

Nei pazienti con polipi gastrici iperplastici o polipi ghiandolari del fondo non è richiesto nessun controllo endoscopico di routine.
La percentuale di recidiva dei polipi adenomatosi è del 16% e, anche se i benefici a lungo termine non sono stati determinati, è ovvio che i pazienti trarrebbero sicuramente dei vantaggi da un controllo endoscopico periodico.

Dovrebbero essere eseguite biopsie multiple della mucosa al fine di determinare la presenza e la gravità di una gastrite di fondo dal momento che è importante poter identificare la presenza e il tipo di metaplasia intestinale.
Bisognerebbe tentare di eradicare l'H. pylori in quei pazienti con gastrite da H. pylori e polipi gastrici, anche se non è ben chiaro se questo procedimento incida positivamente nella recidiva dei polipi o nella metaplasia.

Altre lesioni della mucosa gastrica: le grandi pliche gastriche

Malattie sistemica associate con l'ispessimento delle pliche gastriche

Con l'infiammazione granulomatosa dello stomaco possono essere associati il morbo di Crohn sarcoidosi. Altre potenziali cause di gastrite granulomatosa comprendono l'istoplasmosi, la candidosi, l'actinomicosi e la blastomicosi. Può essere presente la sifilide secondaria con infiltrazione di Treponema pallidum che produce una risposta plasmacitica perivascolare. Anche una disseminazione batterica dovuta alla tubercolosi può essere la causa di un'infiltrazione gastrica. La mastocitosi sistemica, insieme al flushing facciale, può associarsi con pliche gastriche iperemiche ispessite. Anche l' amiloidosi raramente, può causare infiltrazioni della parete gastrica, con ispessimento delle pliche.

Diagnostica tramite l'ecoendoscopia

Con l'ecoendoscopia (EUS) è possibile acquisire ulteriori informazioni circa le lesioni mucose gastriche ed identificare quei pazienti in cui ulteriori elementi utili per l'indagine possono derivare o dalla biopsia endoscopica ripetuta di grandi particelle o da un reperto bioptico a tutto spessore ottenuto con una laparotomia. L'EUS è un metodo sensibile per identificare le varici gastriche del paziente con ipertensione portale: in questo modo si evitano i rischi potenziali di una campionatura bioptica endoscopica.

Quando l'EUS mostra un ispessimento confinato agli strati superficiali, biopsie multiple potrebbero confermare la presenza di un tumore maligno sottostante. Al contrario, quando l'EUS documenta un ispessimento che coinvolge principalmente gli strati sottostanti (per esempio la sottomucosa o la tunica muscolare propria), i risultati delle biopsie endoscopiche eseguite per accertare la presenza o meno di un carcinoma possono risultare negative.

l quadro EUS, comunque, è molto sensibile nei confronti di un tumore maligno invasivo; in questo caso è raccomandato l'intervento chirurgico per ottenere una biopsia a tutto spessore. Non sono ancora disponibili i dati circa 1 ' utilità dell ' agoaspirazione EUS-guidata.

Il linfoma gastrico

I linfomi rappresentano meno del 5% di tutti i tumori maligni gastrici, ma rappresentano un ampio gruppo secondo solo agli adenocarcinomi. I linfomi gastrointestinali primitivi originano nel 40-60% dei casi nello stomaco, nel 20-30% dei casi nell'intestino tenue e sono accompagnati molto spesso da una malattia ileale. Nell'8-15% dei casi ci si trova di fronte a siti multipli. I linfomi a linfociti B sono il gruppo anatomopatologico più grande dei linfomi gastrici, seguito dal fenotipo dei linfociti T e da altri tipi. Da un punto di vista endoscopico, essi possono presentare una lesione polipoide di una certa entità, una massa ulcerata o un'infiltrazione diffusa della sottomucosa con pliche gastriche allargate.

I sintomi che si presentano più comunemente sono: dolore addominale, perdita di peso, nausea, anoressia ed emorragia. Quando le tecniche bioptiche standard non sono in grado di formulare una diagnosi ma c'è il sospetto di un linfoma gastrico, bisognerebbe eseguire biopsie di grandi frammenti, biopsie con il laccio e agoaspirati. L'EUS è utile nell'identificazione delle alterazioni degli strati più profondi della parete, che fanno aumentare ulteriormente il sospetto. Questa metodologia è vantaggiosa anche per stabilire il coinvolgimento linfonodale. Quando la biopsia endoscopica non è sufficiente, bisogna ricorrere alla chirurgia per ottenere un campione bioptico a tutto spessore.