La diarrea: fisiopatologia e cause

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Prima di parlare di diarrea, cerchiamo di capire che cos'è la diarrea.  A tutti è capitato di avere avuto delle coliche, di aver sentito le anse dell'intestino muoversi in maniera eccessiva e dolorosa, di ascoltare dei borborigmi e di avere scariche di feci acquose.
I borborigmi sono dei rumori dovuti ad aria e liquido che si muove nel lume intestinale, con la peristalsi e poi si hanno delle scariche di feci acquose, con dolore anale o in fossa iliaca sinistra, talora con sensazione di nausea o di vomito associato alle scariche, in somma di avere diarrea e coliche.

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Definizione

La diarrea è definita, l'emissione di feci acquose o semiformate o francamente liquide, più volte nella giornata, almeno 3 o più evacuazioni, con peso fecale superiore ai 200 grammi nel'arco della intera giornata  che normalmente viene considerato il valore limite (feci normali = 200 g/die).

A motivo della sua durata viene suddivisa in:
- acuta se si autodelimita in 3-4 settimane
- cronica, ad esordio graduale, subdolo, con durata superiore alle 4 settimane, che può persistere anche 6 mesi o più e talora è causata da malattie infiammatorie intestinali

Dal punto di vista eziologico si può suddividere in funzionale od organica, a seconda se riconosce momenti eziopatogenetici correlati alla "funzione intestinale", per es. nella sindrome del colon irritabile, oppure da cause organiche, correlate a malattie gastroenterologiche: m. intestinali con malassorbimento, malattie infiammatorie intestinali, sindrome dell'intestino corto, tumori del colon, insufficienza pancreatica, ischemia intestinale, tossinfezioni batteriche

Altre cause organiche comprendono alcune condizioni sistemiche, per es. ipertiroidismo, ipotiroidismo, diabete mellito tipo 2, specie se si usa la metformina, malattia di Addison, vasculiti ecc.

Ma è pur vero che soggetti normali, con abitudini vegetariane, possano evacuare anche 300 g di feci/die che contengono scorie vegetali e fibre vegetali e che, pertanto, trattengono acqua e sono feci voluminose, senza avere problema alcuno, cioè senza lamentare fastidi alla defecazione, né dolori, né borborigmi, né coliche. Da tenere in conto un altro problema della defecazione, la perdita di feci specie se acquose dall'ano, ma ciò può essere relazionato ad altre problematiche, per esempio a patologie neurogene, dopo un ictus cerebrale  o dopo interventi all'ano ed alle emorroidi, con perdita del tessuto emorroidale, che è spugnoso e venoso e svolge, per così dire, la “funzione di tappo”, consentendo l'emissione di gas ma trattenendo le feci per quanto acquose possano essere. Quindi occorre prestare attenzione agli interventi chirurgici che demoliscono la regione anale, per esempio quelli di emorroidectomia. Infatti gli ultimi tipi di interventi sulle emorroidi consistono in semplici incisioni della mucosa del canale anale con risalita del plesso emorroidario disceso in basso, verso l'ano.

Fisiopatologia della diarrea

Ogni giorno 9-10 litri di liquidi entrano nel digiuno, cioè nell'intestino che consegue al duodeno, che subito dopo lo stomaco, rappresenta il primo tratto dell'intestino tenue, cioè piccolo di calibro, da distenguirsi con l'ultimo tratto che è il colon. Ebbene, con gli alimenti di introducono liquidi, poiché il cibo e le bevande sono costituite da abbondante acqua, ma a tale carico di liquidi si aggiungono le secrezioni salivari, gastriche, pancreatiche e biliari, per complessivi 9-10 litri/die. mucosa intestinalePerò il tubo digerente, amplificato dalle sue pliche,  villi, microvilli, concamerazioni e quant'altro, riesce egregiamente a riassorbire tutto il carico e gli ultimi 800-1000 ml sono riassorbiti nel colon che rappresenta l'organo deputato al riassorbimento del 90% di tali residui, per cui nelle feci giungono 100 ml o poco più di liquido. Il colon, è ovvio, se il carico è maggiore può arrivare ad asorbire fino a 3000-4000 ml nelle 24 ore. Le feci diventano sfaldate e poltigliose se il contenuto in acqua si accresce di ulteriori 50-60 ml. Ma non sempre è così! Infatti esistono determinati fattori che possono provocare un alterato assorbimento dei liquidi . Ad esempio alcuni soggetti, che hanno un alvo tendenzialmente stitico, assumono sostante come i lassativi osmotici, di cui lattulosio ed il magnesio sono esempi eclatanti. Tali sostanze trattengono liquidi nel lume e sono sostanze osmoticamente attive, ma non alterano la composizione in elettroliti del lume intestinale. E' su questa base che si può calcolare il “gap osmotico fecale” che deve essere pari all'osmolalità dei liquidi sistemici, cioè 290 mosm/kg circa, dal momento che il colon non è in grado di mantenere un gradiente osmotico nei confronti del plasma; se cìè un gap> di 50mosm/kg significa che la diarrea è osmotica, poiché il contributo alla osmolaità è funzione degli ioni sodio e potassio e tiene conto di anioni associati a cationi. Se il gap osmotico è modesto, vuol dire che la diarrea è secretoria; essa è determinata da condizioni patologiche come le infezioni batteriche, il Crohn il morbo di Whipple, la RCU, ma anche condizioni come il diabete, la resezione dell'intestino, la cloridorrea congenita, i tumori neuroendocrini sono responsabili di diarrea secretoria.

Dividiamo classicamente la diarrea in:

- Diarrea Osmotica
- Diarrea Secretoria
- Diarrea Infiammatoria
- Dismotoria

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Cause di diarrea osmotica

Essa dipende dalla presenza nel lume di sostanze osmoticamente attive che richiamano acqua per la presenza di soluti nel lume. Alcune volte volutamente, somministriamo dei farmaci con funzione "osmotica" per ottenere la toilette intestinale, ossia la catarsi, per es. il lattulosio, il macrogol. A seguito sono elencate alcune sostanze a funzione osmotica:

- lattosio nel lume intestinale nei soggetti con intolleranza al lattosio e deficit di lattasi
- fruttosio
- mannitolo
- sorbitolo (sostanza presente nei lassativi)
- lattulosio (sostanza presente nei lassativi es. laevolac, duphalac, normase ecc.)
- magnesio (sostanza presente nei purganti salini)
-fosfato
- solfato (sostanza presente nei purganti salini)


Cause di diarrea secretoria

La diarrea è definita secretoria se piuttosto i soluti passano nel lume perchè vengono secreti insieme all'acqua, per azione irritante di tossine batteriche, acidi grassi, ormoni, sali biliari, lassativi. E’ causata da un’ipersecrezione di liquidi ed elettroliti da parte della mucosa enterica.
I fattori che inducono diarrea secretoria possono essere classificati in quattro categorie:
1. Enterotossine batteriche (Vibrio cholerae, E. coli, etc.)
2. Sostanze detergenti (acidi grassi, acidi biliari)
3. Agenti neuroormonali (secretina, VIP, gastrina)
4. Mediatori imunoinfiammatori (prostaglandine, chinine).
Alcune di queste sostanze agiscono attivando l’adenilatociclasi di membrana con
formazione di cAMP, in grado di indurre secrezione mucosa probabilmente attraverso un
aumento di permeabilità degli enterociti.

Può essere causata da:

- infezioni batteriche da E. coli, campylobacter jejuni, clostridium difficile)
- resezione del piccolo intestino o patologia della mucosa
- cloridorrea congenita per laterato trasporto del cloro
- morbo di Crohn, colite microscopica
- diabete per cause neuropatiche o vagotonia
- tumori neuroendocrini

Cause di diarrea infiammatoria

Essa dipende dalla flogosi di parete causata da lesioni infiammatorie con possibile presenza di muco e pus nelle feci, classicamente è la diarrea della malattie infiammatorie intestinali

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Per approfondire il tema della diarrea:
La diarrea e gli agenti patogeni

La diarrea acuta e cronica, la visita al paziente

La diarrea: come curarla

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