Le anemie emolitiche
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E'
a tutti noto, per esempio, che determinati soggetti non possono soggiornare vicino
a campi dove vengono coltivate le fave, pena una crisi emolitica, con
ittero e malessere generale (fenomeno del favismo).
Altri individui, invece, presentano degli strani movimenti anticorpali rivolti contro
i globuli rossi che ne causano emolisi. Gli
anticorpi possono essere paragonati a dei missili diretti contro gli stessi
globuli rossi, che in questo caso, "colpiti" da essi, si rompono e liberano in
circolo la bilirubina indiretta.
In altri casi è lo stesso globulo rosso costruito in maniera "difettosa", che
non riesce a mantenere la propria forma di lente biconcava e che viene,
pertanto, captato ed eliminato dai "filtri" dell'organismo, rappresentati dal
fegato e dalla milza (processo della emocateresi).
Si tratta di forme anemiche dovute ad una più veloce distruzione dei globuli rossi
per le seguenti ragioni:
a) cause intrinseche al globulo stesso (cioè un'anormale costituzione del
globulo),
b) per cause estrinseche, es. anticorpi.
Si tratta di anemie emolitiche congenite da alterazioni della membrana del globulo rosso.
Avremo la Sferocitosi ereditaria, o ittero emolitico di Minchowski-Chaffard), che
si caratterizza per anemia, ittero e splenomegalia, microsferocitosi, diminuita
resistenza osmotica delle emazie, turricefalia, ulcere croniche alle gambe; essa
è dovuta alla carenza di una proteina, la spectrina che consente un assetto di membrana
tra lipidi e proteine, insieme all'anchirina; la Ellissocitosi ereditaria: il quadro
clinico è simile a quello della sferocitosi con la differenza che le emazie hanno
una forma ellittica, ed il colesterolo si colloca ai due estremi del globulo rosso.
-Anemie emolitiche enzimopeniche. Sono dovute ad alterazioni congenite degli
enzimi implicati nel metabolismo cellulare glucidico e di sostanze a questo correlate,
per cui ne derivano alterazione del globulo rosso e scarsa resistenza globulare
fino alla lisi; infatti il globulo rosso trae energia dal metabolismo glucidico.
Esse sono:
-Deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PDH). Si caratterizza per
una forma di anemia non sferocitica, ma caratterizzata da crisi emolitiche acute
a seguito di episodi di ingestione o inalazione di polline di fave o di composti
chimici ossidanti (acido acetilsalicilico o aspirina, cloramfenicolo, trimethoprim,
PAS, sulfametossipiridina, isoniazide, metildopa, ac. nalidixico, piperazina ecc.).
La sintomatologia si caratterizza per malessere, brivido scuotente, vomito, dolori
addominali e lombari, ittero e subittero.
Emoglobinopatie
Anemia emolitica drepanocitica o a cellule falciformi
Trasmessa come carattere autosomico recessivo, caratterizzata da drepanociti (emazie
a falce) per la presenza di una emoglobina anomala (HbS dal 15 al 90% ).
-Anemia microdrepanocitica o M. di Silvestroni-Bianco. E' dovuta ad una doppia
eterozigosi per il gene HbS e per quello della betatalassemia. Le crisi di falcizzazione
sono iniziate da infezioni, acidosi, febbre, ipossiemia, per cui si dovrebbe prevenire
l'episodio fennrile con paracetamolo.
Emoglobinuria parossistica notturna o M. di Marchiafava e Micheli.
E' dovuta ad una particolare ipersensibilità alla lisi da parte del complemento,
caratterizzata da emoglobinemia, emosideruria ed episodi recidivanti di crisi emolitiche
acute con brividi, febbre, dolori ed emoglobinuria che iniziano prevalentemente
durante il sonno e si accompagnano a complicanze trombotiche.
Sono un gruppo di emoglobinopatie trasmesse con carattere autosomico dominante caratterizzate
da deficiente produzione delle catene beta o alfa. La talassemia maior o Morbo di
Cooley (dove l' emoglobina normale è sostituita da HbF dal 15 al 90%) è legata
al gene disvitale in doppia dose (stato di omozigosi), e la talassemia minor o Morbo
di Rietti-Greppi-Micheli (2-6% di HbF) e la talassemia minima o microcitemia costituzionale,
condizione di portatore sano, con assenza di emoglobina fetale (HbF) ma note di
ipocromia, subittero . La forma maior si caratterizza per un'anemia grave, con spiccata
spleno- ed epatomegalia, ittero, anemia microcitica ed ipocromia ed emazie a bersaglio,
eritroblasti, emoglobina fetale in circolo; radiologicamente le ossa del cranio
sono deformate (cranio a "spazzola") e così pure le ossa lunghe perchè la midollare
(deputata alla eritropoiesi) è incrementata, mentre la corticale è ridotta; la facies
è caratteristica con zigomi sporgenti, naso incavato, fronte alta, "facies orientaloide"
ecc.
Si classificano in anemie dovute a:
1) da sequestro splenico nelle condizioni di
ipersplenismo da malattie mieloproliferative,
cirrosi epatica, infiammatorie ecc; 2) da cause immunologiche: anticorpi caldi,
anticorpi freddi del tipo IgM, anticorpi freddi del tipo IgG (emoglobinuria parossistica
a frigore); isoanticorpi es. incompatibilità materno-fetale; incidenti trasfusionali
3) anticorpi rivolti contro apteni farmaco-correlati, es. penicillina e chinidina,
alfa metildopa; 4) anemia emolitica traumatica per difetti macrovascolari, impianto
di protesi valvolari, porpora trombocitopenica; 5) anemia da cause tossiche: veleno
di ragno, serpenti.
Dipendono da fattori che agiscono al di fuori del globulo rosso (estrinseci) e che
ne determinano la lisi (emolisi).
Anemie emolitiche da prodotti chimici o da farmaci
(BAL, isoniazide, metildopa, blu di metilene, chinino, acido ascorbico, PAS, aspirina,
furazolidone, piperazina, probenicid, chinidina, penicillina, clorpromazina, clorpropamide,
fenacetina, insulina, sulfamidici ecc.)
Anemie emolitiche da infezioni batteriche o infestazioni parassitarie
. Sono dovute ad attivazione del complemento ed alla produzione di emolisine e tossine
batteriche varie in corso di setticemie ecc.
Anemie emolitiche autoimmuni.
Rappresentano un gruppo importante di anemie, secondarie alla formazione di autoanticorpi
contro determinanti antigenici globulari; gli anticorpi sono "freddi" o "caldi",
a seconda della capacità di reagire a freddo o a caldo e di dare lisi.
Anticorpi "caldi",
cosi definiti perchè gli anticorpi reagiscono a 37 °C con antigeni proteici e sono
IgG, solo di raro IgA ed IgM: ciò accade a seguito di neoplasie del sistema immunitario
es. Hodgkin e linfoma di Hodgkin, collagenovasculiti, LES;
Anemie emolitiche acquisite acuta da autoanticorpi
in altre condizioni patologiche: può seguire ad infezioni virali (polmonite atipica
primaria, mononucleosi infettiva, influenza, malattia da coxsachie, rosolia, varicella
ecc.); neoplasie (linfomi), carcinomi metastatizzati del midollo, malattia del collagene,
LES.
Anemie emolitiche acquisite croniche da autoanticorpi croniche
.Insorgono in corso di patologie come tubercolosi, collagenopatie, cirrosi epatica,
sarcoidosi.
Emoglobinuria parossistica da freddo.
Crisi emoglobinuriche scatenate dall'esposizione al freddo. Le urine sono rosso
sangue per la presenza di emoglobina.
Anticorpi freddi
Così definiti perchè la reazione avviene a freddo, cioè a 4°C, forme più rare;è
caratteristica dell'emoglobinuria parossistica a frigore, cioè da freddo, di Donath
e Landsteiner, dovuta ad un'emolisina presente nel siero e fissata sulle emazie
che determina crisi emoglobinuriche alle esposizioni al freddo, con dolori ossei
e mialgie intense, diarrea, vomito e disturbi vasomotori tipo fenomeno di vasospasmo
di Raynaud: test di Rosenbach della mano in acqua ghiacciata stretta da un laccio,
che provoca crisi emoglobinurica. Altri anticorpi a freddo si possono avere nella gammapatia monoclonale, nella mononucleosi infettiva, nelle infezioni da Mycoplasma
pneumoniae.
Laboratorio: le indagini da effettuare per diagnosticare le anemie emolitiche si
avvalgono del dosaggio dell'aptoglobina, che sarà ridotta, test di Coombs diretto
che ricerca nel siero del paziente gli anticorpi adesi sulle emazie; il dosaggio
dell'emoglobina libera nel siero l'emosiderinuria. In caso di tests di Coombs si
potranno avere risultati così suddivi.
REAZIONE anti IgG positiva ed anti C3 negativa= anticorpi contro fattore Rh, alfa
metildopa, mai nel LES
REAZIONE anti IgG positiva ed anti C3 positiva= anticorpi nel LES contro antigeni
glicoproteici
REAZIONE anti IgG negativa ed anti C3 positiva= anticorpi freddi, anticorpi IgM.
Diagnosi di laboratorio delle anemie in genere.
Le indagini di laboratorio da effettuare sono:emocromocitometrico completo della
formula di Arneth: (per valutare l'ematocrito Hct ossia la % tra la componente corpuscolata
e quella liquida, il numero dei globuli rossi, dei globuli bianchi e le percentuali
di distribuzione tra granulociti, linfociti, monociti, eosinofili,il tasso di Hb
in grammi/dl, il MCV e la MCHC, vedi sopra ecc). L'emocromocitometrico consente
di avere la conta dei globuli bianchi o leucociti; gli elementi che li compongono
sono rappresentati dai granulociti o polimorfonucleati (suddivisi in basofili, eosinofili),
dai linfociti e dai monociti; essi sono mediamente 5.000-9.000 per l'uomo e 4.000-7.500
per la donna e determinano la formula leucocitaria così costituita:
-linfociti 20-35%
-granulociti neutrofili 55-70%
-granulociti eosinofili 1-4%
-granulociti basofili 0,1 -1%
-monociti 2-8%
L'aumento dei neutrofili, può aversi nelle malattie dovute ad infezioni batteriche
da gram positivi, nelle suppurazioni (carie dentarie, tonsilliti ecc.), nelle neoplasie
(!!!), nell'infarto del miocardio, nelle ustioni, nelle affezioni del polmone; un
calo leucopenia, si può avere nel Kala-azar, tubercolosi, malattie infettive come
tifo, paratifo, melitense, influenza, LES, ipersplenismo, radiazioni, shock, ipotiroidismo,
iposurrenalismo)
Un aumento della componente eosinofila si avrà nelle anemie perniciose, leucemia
eosinofila, morbo di HodgKin, dermatopatie,
psoriasi, infestazioni da
parassiti, allergopatie,
gastroenterite eosinofila.
reticolocitemia: per valutare la presenza di reticolociti in circolo, espressione
di fatti emolitici e di rigenerazione dei globuli rossi dopo un fatto emorragico
se l'organismo è in grado di ripristinare la massa circolante degli eritrociti;
di norma i reticolociti sono il 2%, ma possono accrescersi se vi è emolisi, per
es. (aa. normo-ipo-iperrigenerative);
resistenze osmotiche: In condizioni normali essa oscilla tra 0,45 e 0,35
per le soluzioni sodio-cloruro, cioè il g.r. mantiene la sua integrità in queste
situazioni limite, grazie ai sistemi di pompa di cui è dotato. Tuttavia la resistenza
osmotica aumenta nelle sindromi talassemiche, nelle anemie drepanocitiche. Si riduce:
nelle anemie emolitiche acquisite, secondarie ad epatopatie, nelle neoplasie, nell'anemia
perniciosa.
VES : (velocità di eritrosedimentazione, espressione della velocità con la
quale le emazie sedimentano, espressione del contenuto di diversi componenti del
plasma:alfa e beta globuline, fibrinogeno e parte corpuscolata. L'indice di Katz
è uguale ad un rapporto tra a+b/2 suddiviso ancora per 2, dove a= valore in mm di
sedimentazione alla 1° ora e b= valore in mm di sedimentazione alla 2° ora; il tutto
è espressione della capacità delle componenenti del sangue (falso colloide) a stare
in sospensione. La VES aumenta: nelle anemie, nelle infezioni, nelle leucosi acute,
nelle epatopatie per ipoalbuminemia, nei tumori (!!!), dopo interventi chirurgici,
durante la febbre, ; la VES si riduce: nelle poliglobulie (infatti il sangue sedimenta
male per pletore di g.r.!), nel morbo di Vaquez, nelle epatopatie, nelle iperalbuminemie,
la bilirubina indiretta: espressione se aumentata di emolisi in quanto è
prodotta dal catabolismo della bilirubina .
sideremia: espressione del ferro sierico che di norma è di 65-185 microgrammi%,
meno nella donna ,per ciclo e gravidanze. Condizioni di iposideremia sono: insufficiente
apporto con la dieta (vegetariani), disturbo dell'assorbimento, splenectomia, malattie
infettive, epatopatie, emorragie acute e croniche; condizioni di ipersideremie sono
l'emocromatosi, anemia perniciosa, cirrosi epatica, sindromi emolitiche congenite,
ipotiroidismo.
transferrina: è un parametro che indica l'avidità con cui la trasnsferrina
capta il ferro, e si incrementa nelle forme insature nelle anemie sideropeniche);
rappresenta la quota di ferro nel plasma;
ferritinemia: rappresenta le forme di deposito del ferro.
aptoglobina: si incrementa nelle forme emolitiche.
tests di Coombs diretto ed indiretto: valuta eventuali anticorpi nelle forme
emolitiche autoanticorpali , vedi sopra.
dosaggio della Vit. B12 e dell'acido folico: utile nelle forme macrocitiche.
Nelle forme autoimmuni, si impiegano gli immunosoppressori (ciclosporina), si attua
talora la splenectomia; si ricorre talora al trapianto di midollo (sopravvivenza
a 5 anni dell'85%); si ricorre ai cortisonici nelle anemie aplastiche refrattarie
(fluossimesterone, prednisone) ; i chelanti di ferro si impiegano, invece, nelle
talassemie o nelle forme dove c'è ipersideremia e rischio di emosiderosi (desferrioxamina).
Per approfondire il tema sulle anemie:
Indice argomenti di ematologia