appunti del dott. Claudio Italiano
Le emorroidi sono un tessuto molto vascolarizzato localizzato nella parte più distale del retto e del canale anale e sono costituite da dilatazioni del plesso mucoso emorroidario ma anche da un reticolo arterioso e capillare sviluppato.
Innanzitutto diciamo che le emorroidi svolgono un'azione molto speciale: in caso di emissione di aria dall'ano, poichè consentono di ottenere una mucosa retto-anale soffice, trattengono le feci, anche se semiformate, e consentono ugualmente la fuoriuscita dei gas intestinali, senza fastidiose perdite di feci negli slip, e non è poco!
Anatomia della regione anale
Lesioni dermatologiche anali
La malattia emorroidaria, perchè e come curare
Prolasso emorroidario
Cura delle emorroidi
Trattamento chirurgico delle emorroidi
Le fistole anali
La ragade anale
Il paziente proctologico
Ematochezia
Ematochezia, misure generali
Incontinenza anale
Per questo, prima di pensare di eliminarle con un intervento di emorroidectomia, per altro alquanto fastidioso, occorre pensare ad una cura, in genere delle creme con cortisone ed anestetico (per es. proctolyn, luan ecc.) , ad altri preparati topici con un cortisone ed il 5 ASA (pentacol, asacol ecc) ed alla dieta per la stipsi, a base di frutta e verdure, acqua e lassativi del tipo lattulosio e flavonoidi per bocca (es. arvenum, daflon, altri prodotti integratori), oppure aiutandosi con clisteri evacuativi, anzichè ponzare e fare fuoriuscire le emorroidi congeste!
L'anatomia
descrive 2 plessi venosi dell'ano:
a) sottomucoso ed interno
b) sottocutaneo ed esterno,
Tali plessi sono tra loro anastomizzati e drenati rispettivamente dal sistema venoso
portale tramite le vene emorroidarie superiori, e dal sistema cavale attraverso
le vene emorroidarie medie ed inferiori.
Anatomia
delle emorroidi
Rettoscopia: Emorroidi interne con segni di recente
sanguinamento viste in retrovisione dall'ano con fibroscopia
Le emorroidi appaiono come gavoccioli più o meno congesti, rosso-bluastri, riporti
da mucosa arrossata e sanguinante o, se esterne, da cute sanguinante.
Se sussiste prolasso mucoso od emorroidario, vi può essere una superficie ricoperta da secrezione
mucosa o sporcata da perdite fecali che producono irritazione della cute perianale.
Classificazione: dal punto di vista anatomo-clinico le emorroidi si distinguono
in interne ed esterne; le prime insorgono nel terzo superiore dell'ano, le secondo
nel terzo inferiore, cioè sotto la linea pettinea a rivestimento cutaneo o nell'orifizio
anale stesso. La suddivisione anatomica non corrisponde ad una classificazione
dinamica che si riferisce all'evoluzione clinica e prevede la suddivisione delle
emorroidi in : (cfr anche
Le emorroidi e la classificazione in gradi )
1° grado: ectasie vascolari del canale anale (sanguinanti o meno);
2° grado : prolasso emorroidario solo con la defecazione e riduzione spontanea;
3° prolasso con la defecazione ma ancora emorroidi riducibili manualmente;
4° emorroidi prolassate, spesso trombosate e irriducibili.
Fattori predisponenti.
- Età , 40- 60 anni, raramente nell'infanzia
- Sesso, predominante quello maschile; tuttavia nella donna vi è congestione del
plesso emorroidario durante il ciclo o in gravidanza, probabilmente per compressione
sul sistema cavale dell'utero gravido e congestione pelvica
- Razza, tra gli ebrei, gli anglosassoni ed i turchi e gli egizi;
- Ereditarietà, perchè vi è familiarità;
- Costituzione, essi si determinano per meiopragia e lassità connettivale, quindi
si possono associare con varici degli arti inferiori, varicocele, ptosi viscerali
ecc.;
- Posizione abituale, perchè la posizione seduta favorisce l'insorgenza delle emorroidi
e così pure se vi sono scuotimenti o vibrazioni (es. classico: le emorroidi del
camionista);
- Alimentazione scorretta, per scarsità di fibre, e scorie vegetali, con stipsi;
impiego di cibi irritanti, es. spezie, peperoncino ecc.
- Stipsi ed abbandono della pozione classica di defecazione accovacciata "alla turca";
- Ipertono dello sfintere interno, dimostrabile con manometria rettale, con elevata
pressione del canale anale e compromissione del ritorno venoso;
- Patologie epatiche, infatti i plessi emorroidari si decomprimono attraverso le
vene ipogastriche e la presenza di ascite o di masse addominali e/o di ipertensione
portale non fanno altro se non favorire l'instaurarsi ed il persistere di emorroidi
e di emorragie, conseguenza dello stato di ipocoagulabilità ematica.
Teoria delle varicosità venose, la più vecchia e diffusa che nasce dal riscontro dell'esistenza di dilatazioni venose nel canale anale, per aumento di pressione nel sistema portale che è privo di valvole, ma nel cirrotico non è dimostrabile tuttavia un incidenza maggiore di emorroidi; l'ipotesi più accettata sarebbe l'ipertono dello sfintere anale interno, con ostacolo al deflusso venoso
La sottomucosa anale si presenta come un tessuto
cavernoso o angiomatoso, riccamente iroorato e con funzioni contrattili implicate
nella continenza; l'evoluzioni in emorroidi è la conseguenza di una trasformazione
iperplastica-metaplastica nel corpo cavernoso rettale.
Teoria dello slittamento anale, per cui la mucosa anale slitterebbe verso l'esterno
forse per lassità connettivale;
Il sanguinamento ed il prolasso sono i sintomi principali delle emorroidi interne; il sangue delle emorroidi è rosso e rutilante e compare dopo la defecazione; inizialemnte le perdite sono lievi ed il paziente macchia la carta igienica od il sangue macchia le feci; vi può essere sanguinamento anche dopo diarrea, per irritazione del canale anale.
Occorre sempre prestare attenzione alla diagnosi differenziale col carcinoma dell'ano-retto (cfr carcinoma del colon). Nel caso di emorroidi di 3° o 4° grado il sanguinamento della mucosa prolassata può essere continuo e costringere il paziente all'uso del pannolino. Questi soggetti avranno, dunque, un'anemia sideropenica microcitica (cfr anemie), cioè da carenza di ferro (sideremia bassa) e globuli più piccoli (< 90 micron3)
-Regime alimentare: niente spezie, pepe, peperoncino, bevande alcoliche; preferire
cibi ricchi di scorie e semplici; per la
stipsi impiegare
lassativi come il lattulosio; da evitare i purganti drastici ed irritanti come olio
di ricino, frangula, cascara sagrada ecc.
- Pulizia locale con semicupi tiepidi e prodotti non irritanti; evitare l'azione
traumatizzante ed irritante della carta igienica e preferire il cotone idrofilo
imbevuto di olio di mandorle.
- Farmaci orali: antiinfiammatori tipo 5-ASA a compresse e diosmina;
- Uso locale di clismi medicati con corticosteroidi o 5-ASA e pomate cortisoniche.
- Un tempo si pensava che bastasse tenere in mano una castagna per guarire dalle
emorroidi! Oggi si impiegano anche dei farmaci venotropi, es. Arvenum daflon, con
successo nelle crisi emorroidarie minori, ma a dosaggio generoso.
Le tecniche sono:
a) tecniche chirurgiche classiche. L'emorroidectomia classica secondo Milligan Morgan prevede l'asportazione dei gavoccioli emorroidari in toto. A discapito di un primo decorso post operatorio che richiede l'utilizzo regolare di antidolorifici il risultato a lungo termine è dei migliori.
b) tecniche secono Longo: la mucoprolassectomia secondo Longo consiste
nell'asportazione di un cilindro di mucosa rettale e nel riposizionamento dei
cuscinetti emorroidari all'interno del canale anale stesso.
Ci si avvale di una suturatrice meccanica (stapler) che taglia e cuce
contemporaneamente l'intestino. All'interno del retto resta una sutura fatta di
millimetriche graffette in titanio. Il decorso post operatorio è di solito
caratterizzato da minor dolore. In casi selezionati è l'intervento migliore.
c) tecniche innovative con aspirazione dei gavoccioli e bendaggio (tecnica
del bendaggio elastico) La legatura elastica o la scleroterapia sono
trattamenti ambulatoriali, ripetibili, che offrono buoni risultati nei primi
stadi di patologia emorroidaria o in stadi avanzati in paziente anziani, affetti
da altre patologie per cui è controindicato l'intervento chirurgico.
In considerazione dell'esiguità del tessuto asportato/atrofizzato spesso le
emorroidi a distanza di anni possono recidivare.
Trattamento sclerosante: (3-4 sedute distanziate 3-6 settimane) per emorroidi di I e II grado, raro di 3° grado col rischio che le sostanze sclerosanti finiscano nel circolo portale(!) ed al fegato.
Tale trattamento è assolutamente controindicato nel morbo di Crohn, e RCU.
Rischio di dolore intenso, specie alla defecazione, emorragia,
shock anafilattico, batteremia.
Legatura elastica, preferibile, perché i rischi connessi con l'impiego delle sostanze
sono assenti; si impiegano anelli di gomma che strozzano il gavocciolo emorroidario,
stringendolo alla base e causando uno strangolamento.
L'anello cade dopo 2-3 giorni
e lascia l'escara necrotica, piatta, rosso vivo; tecnica controindicata nell'ipertono
dello sfintere anale, con pressione > di 60-70 mmHg.
Criochirurgia.