appunti del dott. Claudio Italiano
L'oliguria è un segno molto importante e grave in medicina interna, che si definisce tecnicamente come "la riduzione della diuresi, cioè la contrazione delle urina sotto 400 ml al giorno", (meno di 1 mL/kg/h negli infanti, di 0.5 mL/kg/h nei bambini, 17 mL/ora negli adulti, mentre creatinina ed azotemia si impennano.
Questo segno si presenta solitamente in modo improvviso e può avere diversi significati, da quello più innocente di disidratazione del paziente se ci riferiamo al paziente anziano, a quello allettato che beve solo quando è stimolato, oppure che ha accusato una repentina perdita di liquidi per vomito, diarrea profusa, sudorazione, fino ad arrivare al segno più grave dello scompenso cardiaco, nelle ultime fasi di vita, oppure a scompenso di circolo o shock ipovolemico, per es. nei fatti infettivi, nella febbre prolungata che determina una riduzione del flusso renale).
Talora, più semplicemente, la riduzione della diuresi è imputabile ad un fatto ostruttivo, cioè ad un impedimento per esempio nella condizione di ipertrofia prostatica, dove la prostata, essendo ingrossata, comprime la via escretrice urinaria. Intanto avete fatto delle indagini? Avete controllato la sodiemia e la pressione arteriosa? Se essa scende sotto 100 o 90 mmHg, hai voglia che il paziente vi urina! Prima occorre ripristinare la volemia, sempre che non ci troviamo di fronte ad una condizione di shock di circolo, dove solo le amine possono tenere la pressione su, per es. la dopamina, a dosaggio renale, che consente di mantenere il flusso del rene e consente la diuresi.
Talora solo il nefrologo, con opportune cure specialistiche (per es. impiego di soluzioni di bicarbonato ev, ad opportuno dosaggio e di furosemide, sempre se ciò è possibile) riesce ad ottenere il ripristino della funzione renale in caso di rene oligurico.
Intanto che ci siete e che leggete l'articolo, aspettando il servizio del 118, avete osservato se il paziente è più semplicemente disidratato? Guardate la lingua, osservate se essa è asciutta, considerate se il paziente respira, se è vigile, se è vitale.
Classicamente si distinguono una oliguria dovuta ad insufficienza renale acuta (causa prerenale, renale o post-renale) segno di una ridotta funzionalità renale o per altre cause.
lingua scrotale, nel paziente asciutto
- cirrosi
- shock ed ipovolemia improvvisa
- sepsi- necrosi tubulare acuta
- insufficienza renale cronica
- tossiemia gravidica
- iperplasia prostatica - neoplasia vescicale
- fibrosi retro peritoneale
- stenosi uretrale.
La storia del paziente.
Si comincia col chiedere informazioni relative alle modalità della minzione, includendo frequenza e quantità, se il paziente avverte bruciore urinario (pensare alle infezioni delle vie urinarie, valutando se c'è stato dolore all'addome inferiore. Il paziente soffre di patologie renale? Glomerulopatie? C'è sangue nelle urine, macroscopico oppure microscopico? Soprattutto, il paziente ha avuto traumi? Ha avuto perdite di sangue ed è stato trasfuso? E' stato sotto shock cardiogeno? In questa ultima evenienza, oltre ad ospedalizzare subito il paziente, che sicuramente sarà ipoteso, con polso filiforme, impercettibile, è opportuno intraprendere una terapia adeguata rianimatoria, con farmaci vasoattivi come la dopamina a dosaggio adeguato
Occorre chiedere alcuni indagini di routine: emocromocitometrico per escludere patologie infettive (leucocitosi), esame urina per riscontrare la proteinuria, glicemia, creatininemia,azotemia, elettroliti sierici, protidemia ed elettroforesi, GOT, GPT, Rx Torace, ECG, Ecocardiografia.
All'esame obiettivo valutare la funzionalità del miocardio, escludere cardiopatie ischemiche, escludere epatopatie, cirrosi, ascite, pneumopatie, se esistono stazioni linfonodali o neoplasie (cfr index dei tumori).
Si tratta di tutte le condizioni che causano danneggiamento del tubulo renale, anche in seguito ad uno shock cardiogeno.
E' una patologia che ricorre sopra i 50 anni, con oliguria ed impedimento urinario, riduzione della forza del getto urinario. Chi vi scrive ha avuto l'esperienza di pazienti che avevano delel prostate mostruose, anche di 9 cm di diametro, i quali hanno necessitato di cistostomia per urinare con cateteri posizionati in sede sovra pubica.
Anche questa è una condizione che può determinare oliguria, ma non si arriva a quadri eclatanti, mentre è più frequente l'emissione di sangue nelle urine.
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Oliguria ed anuria riflessa possono verificarsi nella calcolosi urinaria, talora con il quadro drammatico dell'ureteroidronefrosi, cioè un calcolo che si impatta nella via urinaria e blocca il deflusso delle urine in vescica. In questi casi il paziente presenta quadri clinici drammatici, con dolore addominali al fianco destro o sinistro ed in loggia lombare e vomito.
Nelle forme conclamate, la cirrosi può dare il quadro della sindrome epatorenale, cioè nell'insufficienza epatica terminale anche il rene va incontro ad insufficienza con oliguria, ascite, edema, astenia.
Questa patologia si caratterizza per febbre, astenia, ematuria macroscopica, edema generalizzato, ipertensione, cefalea, nausea, vomito e dolori al fianco ed in sede renale, con segni di stasi polmonare e dispnea.
Questa condizione è una delle cause più frequenti di oliguria, dopo l'ipertrofia prostatica, specie nel paziente anziano, dovuta alla bassa gittata cardiaca. Infatti come sappiamo la perfuzione renale ed il processo della ultrafiltrazione sono funzione della forza della contrazione del miocardio e, dunque, della gittata cardiaca. Nel paziente con scompenso cardiaco avremo dispnea, stasi polmonare, edemi declivi, dilatazione delle giugulari, tachicardia, tachipnea, rantoli e tosse secca.
Causa assai frequente nel paziente vascolare, per esempio nel paziente con AOCP- Il paziente può diventare febbrile, la peristalsi intestinale essere torpida e c'è sempre dolore forte e grave addominale.
Da farmaci: amino glicosidi e farmaci chemioterapici, intossicazione da glicole etilenico (il liquido dei radiatori), sulfamidici, aciclovir, diuretici.
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