appunti del dott. Claudio Italiano
Gli stati cachettici si suddividono ne:
Cachessia negli stati di denutrizione con stato disprotidemico (cfr sindrome da malassorbimento)
Cachessia cardiaca nel malato con insufficienza cardiaca severa (cfr Il cuore polmonare Lo scompenso cardiaco)
Deficit degli ormoni ipofisari: morbo di Simonds o cachessia pituitaria.
Cachessia nelle infezioni croniche debilitanti come nell'aids, tubercolosi
Cachessia da anoressia mentale o nei disturbi alimentari (determinata dalla perdita pressoché totale dell'appetito, a causa di una malattia psichica complessa tipica del periodo adolescenziale).
Cachessia da malattie autoimmuni
Cachessia del paziente con ipertiroidismo
Cachessia del diabete scompensato prima della diagnosi, causa assai frequente di perdita di peso, con poliuria e polifagia.
Cachessia nel paziente con broncopneumopatia cronica ostruttiva o nei pazienti con cancro del polmone. I pazienti cachettici con il cancro, in effetti hanno un turnover proteico generale molto più veloce di quello di pazienti non cancerosi , che sembra poter essere messo in relazione alla produzione, da parte del tumore, di citochine quali: il Tumor Necrosis Factor (TNFa) e l'interleuchina 1 (IL1), che agirebbero, appunto, stimolando la proteolisi ed il catabolismo.
Cachessia da tossicodipendenze.
Cachessia neoplastica: tipica dei pazienti colpiti da tumori maligni in fase pre-terminale (specie se localizzati all'apparato digerente, all'esofago o allo stomaco), ha un'eziologia complessa in cui entrano in gioco differenti meccanismi (anoressia, alterazione del metabolismo glucidico e liberazione di sostanze prodotte sia dal tumore che dall'ospite, capaci di influenzare il metabolismo spostandolo verso il catabolismo); rappresenta spesso la caratteristica più debilitante di questo processo morboso. La cachessia neoplastica è una sindrome paraneoplastica gravemente debilitante, che si caratterizza per una precoce perdita di peso, mancanza di appetito, ma anche e soprattutto per una perdita di massa muscolare, con deplezione dei depositi adiposi e profonde alterazioni metaboliche. Essa influenza negativamente la qualità di vita dei pazienti neoplastici. Oggi non viene più considerata un evento terminale ma è vista come la conseguenza finale di una serie di alterazioni metaboliche e biomolecolari che insorgono molto precocemente durante si è visto che è sostanzialmente non reversibile con i comuni trattamenti nutrizionali, metabolici. La patogenesi della perdita di massa muscolare in corso di neoplasia non è stata ancora completamente chiarita, poiché dipende da fattori disparati, ma sembra principalmente da un disequilibrio tra velocità di sintesi e di degradazione proteica a livello muscolare, dove esiste un ruolo giuocato dal sistema proteolitico della ubiquitina/proteasoma ATP-dipendente nella accelerata degradazione proteica muscolare. Per tali motivi è stata studiata una sostanza, il bortezomib un'inibitore del proteasoma, in grado di bloccare la distruzione della massa magra.
La cachessia è uno stato di profondo deperimento generale, caratterizzato da debolezza, senso di prostrazione, rallentamento delle capacità psichiche, perdita di appetito e riduzione delle masse adipose e muscolari. Capita spesso e volentieri all'internista di dover individuare le patologie che sottendono questo sintomo, cioè il dimagrimento e la perdita di peso, con astenia generalizzata. In genere si tratta di pazienti che hanno il diabete e non lo sanno, mangiano, bevono ed urinano in continuazione e perdono peso e massa muscolare magra, oppure di pazienti neoplastici, specialmente con tumore del polmone o dell'apparato digerente.
Nella migliore delle ipotesi non si alimentano per gastrite da stress o ulcera benigna. Ma vediamo insieme che cosa deve cercare il bravo internista quando si imbatte in questi pazienti.
La cachessia è espressione di diverse condizioni:
Il medico deve sottoporre il paziente ad una serie di indagini, ragionando sui sintomi (cfr approccio al paziente), per esempio deve richiedere l'emocromocitometrico e l'assetto del ferro, la protidemia e dosare l'albumina, il sangue occulto delle feci, gli ormoni tiroidei, i marcatori tumorali; deve eseguire un'indagine radiologica del torace, un elettrocardiogramma, un'ecografia addominale; deve escludere condizioni di stress psicologico e condizioni di povertà, perchè specie l'anziano, al tempo d' oggi è costretto a raccogliere cibo dalla spazzatura ( ! )
Una volta escluso che non sussistono le patologie di cui sopra, il bravo internista deve pensare se l'apporto calorico è adeguato e l'alimentazione è corretta (cfr Il fabbisogno energetico).
La terapia della cachessia si pone, dunque, l'obiettivo di:
calcolare il fabbisogno energetico dell'individuo (dieta);
fornire proteine, glicidi, lipidi, vitamine, idroelettroliti,
in genere tramite sacche nutrizionali, dove occorre considerare il quantitativo
di glucosio e calcolare l'apporto di insulina rapida o pronta per il soggetto diabetico.
In genere la regola è di aggiungere 6- 8 unità di insulina ogni 25 g in glucosio,
ma il medico deve continuamente monitorare le glicemie!!
tenere conto delle patologie che hanno determinato lo stato cachettico, siano esse neoplastiche o da malnutrizione, e, comunque, tenere contono anche di amtre comorbilità: diabete, gotta, cirrosi, insufficienza renale). In relazione alle condizioni del paziente, la nutrizione potrà avvenire per OS, per sonda naso-gastrica o naso-enterica (cfr nutrizione enterale) o per via parenterale.
Molti farmaci sono stati usati nel trattamento di questo fenomeno; alcuni con scarsa efficacia, tra i quali la ciproeptadina e gli steroidi anabolizzanti dotati di notevoli effetti collaterali: apatotossicità, virilismo. I corticosteroidi hanno fornito discreti risultati, ma di breve durata e con ben noti fenomeni secondari . Da un po' di tempo è in uso il megestrolo acetato nel trattamento della cachessia neoplastica: un progestinico usato all'origine nel trattamento del cancro avanzato della mammella, capace di incrementare l'appetito ed il peso corporeo nei pazienti neoplastici .Simili buoni risultati sono stati ottenuti nell'anoressia indotta dall'AIDS.
Secondo laletteratura
sull'argomento il megestrolo acetato sembra ben tollerato e non determina ritenzione
idrica. La grelina è un nuovo peptide rilasciante l'ormone della crescita (GH) in
grado anche di indurre un bilancio energetico positivo riducendo l'utilizzo del
grasso e stimolando l'appetito attraverso meccanismi GH-indipendenti., e pare che
la la grelina migliora lo stato di cachessia e la capacità funzionale in pazienti
affetti da BPCO. Le citochine proinfiammatorie, soprattutto il TNF-alfa
(
Tumor Necrosis Factor ) svolgono un importante ruolo nella patogenesi della cachessia
tumorale. Ricercatori del Queen Alexandra Hospital a Portsmouth, UK, hanno valutato
la sicurezza e l'efficacia della Talidomide nell'attenuare la perdita di peso nei
pazienti con cachessia, secondaria a carcinoma pancreatico avanzato. Un totale di
50 pazienti con tumore al pancreas avanzato, che avevano perduto almeno il 10% del
loro peso corporeo sono stati randomizzati a ricevere Talidomide 200 mg/die
o placebo, per 24 settimane. Molte diete nei pazienti cachettici devono essere
integrate da sostanze farmacologiche ben note come la carnitina o l'acido
eicosapentaenoico, un acido grasso omega-3 (EPA) arricchite in proteine e calorie,
e secondo i medici intervenuti all'incontro, possono fare la differenza, agendo
sulla perdita di peso e di combatterlo, contrastando quindi una serie di effetti
inabilitanti del tumore e incidendo sulla qualita' della vita.