Uno dei problemi che deve affrontare il medico internista è anche quello della gestione dell'ictus cerebrale. Ora una cosa va detta subito e cioè che il paziente deve giungere all'attenzione del medico, per iniziare la terapia, nel più breve tempo possibile. Infatti le linee guida dicono che la terapia dell'ictus ha senso se è condotta entro e non oltre le 3 ore, ma recenti studi sembrano ritenere accettabile anche un lasso di tempo quantizzabile nelle 4,5 ore.
Il tempo è cervello (!), nel senso che ogni 30 minuti dallo stroke:
60 milioni di cellule neuronali si perdono 415 miliardi di sinapsi 357 km di fibre mieliniche Né più, né meno come se il cervello di colpo invecchiasse di 2 anni in 30 minutiEsistono a questo scopo, a chiarimento del danno delle aree del cervello che vanno in sofferenza durante un colpo aplopettico; per comodità esse sono indicate in 4 zone, a partire da quella della necrosi, dove il flusso è sceso sotto i 25 ml/minuto ed a seguire le zone di penombra, più in periferia, dove l'irrorazione è migliore, che possono riprendere ad essere riperfuse con adeguata terapia del caso.
Vi è tutto un algoritmo da intraprendere per avere una risposta terapeutica giusta:
Esse affermano che:
• L'approccio clinico al paziente con sospetto ictus cerebrale che arriva in ospedale
deve essere rapido e deve comprendere
— un esame obiettivo generale
— un inquadramento neurologico dettagliato
— una valutazione cardioangiologica approfondita.
— è indicato che l'inquadramento neurologico sia effettuato da neurologi specializzati
nella gestione dell'ictus o, in assenza di questi, da personale medico esperto.
- Valutare la storia clinica del paziente, effettuare la visita: esame obiettivo
generale, vascolare e neurologico
- Passare alla valutazione dei parametri vitali, garantire un accesso venoso, effettuare
un prelievo di routine, PT e PTT, ECG
- Eseguire le indagini strumentali da protocollo: TAC encefalo senza mdc o NMR,
quindi eseguire un ecocolordoppler TSA
- Porre la diagnosi di natura eziologica ed impostare la terapia, mirata a risolvere
il danno ischemico, effettuare la terapia riabilitativa precoce, la terapia di cotrollo
delle complicanze mediche e/o neurologiche
ictus- classificazione
ictus- l'esame del paziente
ictus- la diagnostica stroke: valutazione paziente con stroke
• Malattie cerebrovascolari ischemiche (Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi
riferibili a deficit focale e/o globale delle funzioni cerebrali, di durata superiore
a 24 h o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia
cerebrale)
- TIA (durata dei sintomi < 24 h)
- Ictus ischemico o infarto cerebrale
a) in evoluzione
b) completo (Minor e Major Stroke)
• Emorragia intracerebrale
• in sede tipica
• in sede atipica
• Emorragia subaracnoidea
• Ematomi sotto ed extradurali
• Trombosi venose cerebrali
Vasculopatia aterosclerotica
Occlusione delle piccole arterie (TIA o Ictus lacunare)
Cardioembolia
• Cause meno frequenti
Disordini ematologici/emodinamici
Ictus emicranico
Contraccetivi orali
Farmaci/droghe
• Cause inusuali
Vasculiti, vasculopatie infiammatorie secondarie (infezioni) e traumatiche (dissezione
carotidea), anomalie congenite (MAV, displasia fibromuscolare), vasospasmo
Ma l'ictus nel 15% dei casi riconosce anche un insulto emorragico, cioè l'emorragia
cerebrale che determina uno stravaso ematico in sede intra o extraparenchimale,
per rottura di un vaso con spandimento di sangue nel parenchima e, dunque, danno
ed infarcimento emorragico. Alla tac tale lesione è subito evidenziata come area
iperdensa, cioè si vede "bianca". Negli altri 85% dei casi, l'ictus è sempre ischemico,
cioè dipende dalla mancata perfusione ematica dei tessuti e si associa ad un'area
ischemica infartuale centrale con aree di edema perilesionale. In genera alla sua
genesi concorrono le placche presenti nei tronchi sovraaotici, cioè i vasi che hanno
origine dall'arco dell'aorta, che a mò di manico di ombrello, parte dal ventricolo
sinistro ed, appunto, dalla sua curvatura da origine ai vasi che irrorano il cervello.
Ebbene, accade che nelle zone dove i vasi sono soggetti ad insulto pressorio e a
danneggiamento di parete si formino le placche e gli ateromi (cfr sviluppo di una
placca, la cui genesi è simile anche per le arterie coronarie).
A tale scopo le linee guida spread consigliano di:
• definire il più accuratamente possibile (approssimazione +30 min) l'ora di esordio
dei sintomi;
• definire che la causa del deficit neurologico sia di natura vascolare;
misurare la gravità del quadro clinico (mediante l'uso di scale neurologiche quali
la National Institutes of Health Stroke Scale o la Scandinavian Stroke Scale) a
fini prognostici e del monitoraggio clinico successivo
Ai fini dell'inquadramento clinico di un ictus è fondamentale conoscere i segni;
vediamoli:
Sindromi lacunari :
ictus o TIA senza afasia, disturbi visivospaziali e senza compromissione definita
del tronco encefalico e della vigilanza
ictus motorio puro: deficit motorio puro che coinvolge almeno metà faccia e l'arto
superiore o l'arto superiore e quallo inferiore
icuts sensitivo puro, deficit sensitivo anche solo soggettivo che deve coinvolgere
almento metà della faccia e l'arto superiore e quello inferiore
ictus sensistivo-motorio: ictus sensitivo+ictus motorio
emiparesi atassica: inclise la sindrome della mano goffa-disartria e la sindrome
atassia omolaterale-paresi crurale
paralisi di almeno un nervo cranico omolaterale con deficit motorio e/o sensitivo
controlaterale
deficit motorio e/o sensititvo bilaterale
disturbo coniugato di sguardo (orizzontale o verticale)
disfunzione cerebellare senza deficit di vie lunghe omolaterale (come visto nell'emiparesi
atassica)
emianopsia isolata o cecità corticale
Comprende tutti i seguenti segni:
- emiplegia controlaterale alla lesione
- emianopsia controlaterale alla lesione
- nuovo disturbo di una funzione corticale superiore (per es. afasia o disturbo visuspaziale)
- uno dei seguenti:
- deficit sensitivo-motorio + emianopsia
- deficit sensitivo-motorio + nuova compromissione di una funzione corticale superiore
- nuova compromissione di una funzione corticale superiore + emianopsia
- deficit sensitivo-motorio puro meno esteso di una sindrome lacunare
- deficit di una funzione corticale superiore isolata
I Criteri dello studio TOAST ai fini fiso patogenetici di un ictus prevedono
di ricercarne la causa in:
Aterosclerosi dei grossi vasi
Cardioembolia (possibile/probabile)
Occlusione dei piccoli vasi
Ictus da cause diverse
Ictus da cause non determinate
Identificazione di 2 o più cause
Valutazione negativa (criptogenetico)
Valutazione incompleta
Le sedi di lesione sono a partenza dall'atrio di sinistra che nella fibrillazione
atriale è luogo di partenza degli emboli, cioè dei coaguli che passano nel ventricolo
corrispondente e vengono "catapultati" dalla corrente ematica nei tronchi sovraortici.
Ancora le carotidi stesse sono, come avevamo detto poc'anzi, sede di stenosi importanti
e di placche ateroma siche, che ulcerandosi diventano "instabili", cioè si rompono
ed inviano materiale trombotico in circolo.
Ovviamente la diagnosi strumentale di un ictus deve essere condotta al più presto
e servendosi delle tecniche più sofisticate e, comunque, anche di quelle possibili
e presenti anche negli ospedali di periferia.
• La TC cerebrale senza contrasto è indicata in urgenza è indicata il più presto
possibile dopo l'arrivo in PS (e comunque non oltre le 24 ore dall'esordio clinico)
per:
— la diagnosi differenziale fra ictus ischemico ed emorragico ed altre patologie
non cerebrovascolari;
— l'identificazione di eventuali segni precoci di sofferenza ischemica encefalica.
— La ripetizione della TC senza contrasto è consigliabile entro 48 ore e comunque
non oltre 7 giorni dall'esordio, ed è sempre indicata nel caso di ictus grave, progressivo
e qualora si ritenga necessario un chiarimento diagnostico-prognostico.
• Alla TAC encefalo oggi si associa la Risonanza Magnetica Nucleare, una tecnica
che se affidata a mani esperte può portare molto frutto ai fini diagnostici, per
esempio per discernere se una lesione è perfusionale e, dunque, trattabile con terapia
fibrinolitica o diffusionale.
• La RMN con sequenze pesate in diffusione e perfusione o la TC perfusionale
consentono un più accurato inquadramento patogenetico e prognostico ed una migliore
selezione dei pazienti per terapie specifiche della fase acuta.
• L'ideale sarebbe, ma sono solo sogni, almeno per le realtà che vivono i medici
di trincea, avere uno stroke unit a disposizione, insomma una sorta di struttura
simile alle emodinamiche cardiologiche dove i soggetti con ictus possano essere
trattati repentinamente, nell'arco delle fatidiche 3 ore e con mezzi adeguati al
caso. Si tratta di unità con 4-16 posti letto, attrezzate ad hoc, con personale
addestrato ed infermieri che seduta stante eseguono indagini del caso di primo livello
e tracciato ecg,
In particolare l'infermiere della Stroke Unit si deve occupare, secondo le linee
guida, di:
• Segni vitali (PA, respiro, temperatura)
• Accesso venoso e prelievo (emocromo, elettroliti, coagulazione)
• Glucostix: per trattare eventuale ipo/iperglicemia
• ECG (eventuale aritmia)
• Prevenzione complicanze
• piaghe da decubito,
• disfagia con ab ingestis,
• infezioni,
• disfunzioni vescicali.
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