Neuroimaging avanzato dell'ictus

La diagnostica strumentale nella valutazione dell'ictus in fase acuta riveste un ruolo fondamentale per un corretto inquadramento sia nosografico che terapeutico. Infatti non sempre i segni che possono sembrare correlati all'ictus sono da correlare ad esse: è la diagnostica per imaging che ci guida.

Ma perché l'ictus?

Come sappiamo anche il cervello è un organo che necessita dell'apporto di ossigeno e di glucoso per la sua funzione, tant'è vero che nel diabete mellito , malattia dell'alterazione del metabolismo dei glucidi, si deteriora il SNC centrale e periferico! Nell'ictus, appunto, viene meno l'apporto di sangue e di ossigeno e, dunque, questo computer fenomenale che è il cervello, si danneggia.

Il flusso di sangue cerebrale è normalmente di 50ml/100g/min e la formula che sottende alla sua ossigenazione è la seguente:

E = CBF x Δ (a-v) O_2,dove il valore quantitativo dell'ossigeno arterioso è di 14 ml/dL e quello venoso 7.7 ml/dl

Ne deriva, confrontando questa formula, che ogni condizione che mi abbassa tali valori, determina in ultima analisi una variazione del flusso e, dunque, dell'ossigenazione del tessuto nervoso centrale, con grave nocumento: ictus.

La parola deriva, appunto, dal latino "iacere", che vuol dire scagliare, poiché si pensava che Giove, o Diòs, scagliasse un fulmine sulla testa di un soggetto che poteva essere "colpito", e ciò accadeva ad esempio nel comizio, dove si parlava anche del "male comiziale", l'epilessia, ritenuto misterioso e cosa da aborrire!

Ritornando al metabolismo cerebrale, normalmente i valori del flusso ematico cerebrale (C.B.F.) sono di 50ml/100g/min. Valori ridotti della metà, quando cioè si passa dal 100% del C.B.F. al 50%, sono ancora associati a una normale situazione di metabolismo, poiché il tessuto neuronale ha una certa riserva intrinseca. Quando però i valori si riducono al 25% vi è il rischio di danno; rischio che diventa certezza qualora i valori si riducano a meno del 25%.

ictus- classificazione

ictus- l'esame del paziente

ictus- la diagnostica

ictus- la cura, oggi

E' chiaro che il cervello è un insieme di cellule connesse, l'una alle altre, in perfetto equilibrio elettrico e ciò è possibile grazie ad una serie di spinotti che collegano le cellule insieme, dette "sinapsi". In realtà non c'è proprio un contatto fisico come per una spina jack, ma le cellule si confrontano con delle superfici, appunto, i bottoni sinaptici e si connettono tra loro liberando sostanze dette neurotrasmettitori,che recano i segnali all'altra cellula; tali sostanze sono eccitatorie, il glutammato, per esempio, o inibitorie. Ora accade che che un ictus determini, appunto due ordini di fenomeni:

Essendo questi i fatti, vediamo ora questa tabella che correla i sintomi presenti nel paziente che giunge alla ns osservazione con le altre possibili cause:

Emicrania, Epilessia
Tumori, Ematoma sottodurale cronico, Malformazione vascolare
Altre cause
non vascolari
Arterite a cellule giganti, Ipertensione maligna, Glaucoma, Papilledema, Altre patologie orbitarie
e retiniche non vascolari

Sintomi

Possibili cause non stroke
Ipoglicemia, Malattia di Meniere, sclerosi multipla, Isteria

EDEMA CITOTOSSICO

Significa : accumulo di liquido in eccesso nelle cellule (e. cellulare), cioè nella sostanza Grigia e ciò determina:
• Ischemia arteriosa
• Trauma
• Pr. tossico-metabolici
• Demielinizzazione
• Encefalopatia ipossico-ischemica
• Stato epilettico

EDEMA VASOGENICO

Significa : accumulo di liquido in eccesso nello spazio extra-cellulare, cioè nell'interstizio tra le cellule, edema interstiziale, e ciò è determina nella sostanza bianca a causa di:
• Tumori
• Ematomi
• Infarti
• Ascessi
• Contusioni
• PRES (sindrome da encefalopatia posteriore reversibile, esempio nella eclampsia (vedi gravidanza a rischio)
• Ischemia venosa

Metodiche avanzate di imaging nell'ictus

TAC ENCEFALO NELL'ICTUS

Tutto quanto già asserito è importante ai fini della diagnostica per imaging. Infatti nel 55% dei Pazienti con ictus cerebrovascolare ischemico in sede sopratentoriale, l'edema intracellulare può essere
documentato alla TAC già entro le prime 4 ore dall'esordio della sintomatologia clinica, attraverso segni diretti e indiretti. Nella fase iperacuta la TAC può fornire la rilevabilità di segni indiretti e di segni diretti.
I segni indiretti consistono nella compressione diffusa o circoscritta degli spazi subaracnoidei, nella deformazione degli spazi cisternali e nella compressione sulle cavità ventricolari. Sono più difficili da evidenziare, ma possono essere rilevabili attraverso un'attenta analisi della TAC, correlata naturalmente al quadro clinico.

RMN NELL'ICTUS

Certamente la risonanza magnetica rappresenta un superamento della TAC nella fase acuta di un ictus e deve essere in dotazione alle STROKE UNIT; essa fornisce una integrazione di informazioni diagnostiche che si affiancano a quelle della TAC. Grazie all'applicazione di tecniche avanzate come quelle di diffusione e perfusione, è possibile un guadagno diagnostico oltre che prognostico. In particolare, la risonanza magnetica permette la multiplanarità. Consente inoltre la possibilità di sequenze di vario tipo: sequenze in FLAIR, in T1 e in T2.

La risonanza magnetica permette la rilevabilità nelle proiezioni assiali, nelle proiezioni sagittali e in quelle coronali. Nell'ischemia iperacuta, la risonanza magnetica consente di utilizzare le sequenze di diffusione che ne consentono la rilevabilità. In questo modo si ha dimostrazione dell'edema citotossico e di quello vasogenico in fase iperacuta entro le prime 3-4 ore, cruciali per la possibilità dell'uso delle terapie fibrinolitiche.
Ancora nell'ischemia iperacuta, la risonanza magnetica consente di utilizzare le sequenze di diffusione che ne consentono la rilevabilità. In questo modo si ha dimostrazione dell'edema citotossico e di quello vasogenico in fase iperacuta entro le prime 3-4 ore, cruciali per la possibilità dell'uso delle terapie fibrinolitiche. Inoltre un altro passo avanti è rappresentato dall'impiego dello xenon nella radiodiagnostica.

Lo Xenon è un gas inerte radioattivo che in equilibrio si distribuisce nel tessuto cerebrale, permettendo così di ottenere delle mappe di pseudocolore di perfusione che garantiscono una significativa attendibilità diagnostica. Altre metodiche sofisticate per studiare la perfusione sono rappresentate dalle sequenze di risonanza magnetica sia mediante l'iniezione endovenosa di bolo di contrasto - ad esempio gadolinio - e l'applicazione di sequenza di eco-planare, sia attraverso metodiche che non prevedono l'utilizzo di mezzi di contrasto, come le metodiche PASL e CASL, cioè di Perfusion Arterial Spin Labeling, in maniera pulsata (Pulsed APL) o continua (Continuous APL).
L'iniezione del mezzo di contrasto determina comunque un defasamento degli spin che porta a una perdita di segnale che non è presente nelle aree ipoperfuse, come si può osservare nell'ultima immagine in alto a destra. Tutto quanto asserito sopra ha un fine pratico. Infatti è possibile scegliere il tipo di intervento terapeutico e dunque avere notizie sulla prognosi, del paziente e notizie per l'applicazione delle terapie fibrinolitiche, che possono essere farmacologiche o meccaniche.
Le terapie fibrinolitiche farmacologiche prevedono l'iniezione dell'agente farmacologico per via sistemica o loco-regionale, e sono indicate nella tromboembolia dei vasi distali di minor calibro.

Le terapie fibrinolitiche meccaniche prevedono invece l'utilizzo di cestelli e canestri loco regionali, e sono impiegate in casi selezionati, come ad esempio nella trombosi dei vasi prossimali di più grosso calibro.