La causa di gran lunga più frequente di emorragia cerebrale è la "rottura"
di un vaso dovuta al danno provocato da ipertensione arteriosa; in questo caso
l'emorragia si localizza quasi sempre in sede tipica.
Altre cause responsabili di emorragia cerebrale sono:
Rottura di malformazioni vascolari (aneurismi o malformazioni
artero-venose) (emorragia nello spazio subaracnoideo)
tumori cerebrali primitivi o metastatici (emorragia intra
tumorale)
trasformazione emorragica di un ictus ischemico
complicanza nell'uso di farmaci anticoagulanti
malattie emorragiche (leucemie, emofilia, coagulazione intravascolare
disseminata, piastrinopenie)
deposizione di sostanza amiloide a livello dei vasi arteriosi (emorragie
lobari)
ematomi (stravasi ematici) tra la meninge e la teca cranica (cosiddetti
ematomi extra durali) secondari a traumi cranici più o meno rilevanti (esemplari
sono i casi del ciclista che cade, si rialza e precipita in coma e quello del
pugile dopo un "normale" K.O.)
ematomi tra la membrana meningea più esterna (dura madre) e la massa encefalica
(cosiddetti ematomi sottodurali)
Le lesioni da trauma cranico possono determinare:
Lesioni ossee (fratture della scatola cranica)
Danni parenchimali
Lesioni vascolari
Da un punto di vista temporale le lesioni da trauma cranico si possono dividere
in primarie e secondarie:
Si verificano al momento del trauma, per urto diretto, o brusca accelerazione-decelerazione
Esse determinano lesioni da impatto, che determinano emorragie extradurali, subdurali, contusioni, lacerazioni
della meninge e danni superficiali della sostanza nervosa;
Può essere però che l'encefalo subisca una lesione da contraccolpo perchè
l'encefalo, a seguito dell'applicazione di una forza e dell'improvviso
traumatismo, subisce accelerazione e decelerazioni improvvise, in sostanza per sballottamento cerebrale all'interno della
scatola cranica. In altri casi, una volta subito un trauma, nel tempo, si
possono verificare i danni che sono clinicamente visibili per ore o giorni.
Dal punto di vista spaziale si possono invece dividere in lesioni focali
diffuse; focali per es. :
Da contatto: fratture craniche, contusioni e lacerazioni superficiali, ematoma extradurale, emorragie intracraniche
Da accelerazione/decelerazione: emorragia acuta subdurale
Nel caso di lesioni diffuse, pensiamo a danno ischemico o danno assonale
diffuso.
I danni traumatici intraparenchimali sono distinti in:
Concussioni, termine utilizzato clinicamente per descrivere una sindrome con
perdita di
coscienza e paralisi transitoria, a volte con convulsioni, con recupero
funzionale completo (eventuale amnesia, ma dal punto di vista morfologico non si
verificano esiti o sono trascurabili), causate da un trauma in cui il movimento del cranio viene arrestato
bruscamente. La sintomatologia si pensa possa essere provocata da un danno al sistema di
attivazione reticolare o da un danno assonale limitato
Si tratta di lesioni con evidenza morfologica chiara: determinano emorragie parenchimali superficiali causate da un trauma da impatto, nel punto in cui il cervello viene a contatto con la scatola cranica (o con punti in cui la dura madre si riflette o con il tentorio). Sono più comuni sulle convessità (poli frontali, circonvoluzioni orbitarie, poli temporali, occipitali, cervelletto posteriore).
Le lesioni
contusive sono molto importanti in medicina legale per chiarire la dinamica
dell'incidente (nell'immagine per esempio si potrebbe ipotizzare un trauma
inferiore a destra, con
lesioni da colpo il preparato è osservato dal davanti, con lesioni da
contraccolpo in alto contro la falce e a destra).
Solitamente le meningi sono intatte: se lese, si parla di lacerazioni
Sono suddivise in contusioni da colpo e contusioni da contraccolpo
Sono possibili erniazioni (non dirette, ma mediate dall'aumento di pressione
causate da emorragia/edema)
Se la contusione guarisce si forma una zona depressa, di consistenza aumentata
e di colorito brunastro (possibili focolai epilettogeni): placche gialle, in
genere nei siti delle lesion da contraccolpo
Responsabile della maggior parte dei casi di demenza post-traumatica e di un
terzo delle morti da trauma cranico; può essere data anche dalla sola
accelerazione angolare
Macroscopicamente: poche alterazioni, tranne che nei casi più gravi (emorragie
del corpo calloso e delle aree dorsali del tronco encefalico)
Microscopicamente: in acuto, caratteristico rigonfiamento assonale nella
sostanza bianca con i cosiddetti sferoidi assonali, oltre a lesioni focali
emorragiche
Dopo il trauma dal punto di visto iImmunoistochimico abbiamo positività per la proteina precursore dell'amiloide (APP) e α-SN. Dopo qualche settimana, aumento della microglia, dei macrofagi ed astrocitosi, con degenerazione dei tratti di fibre interessate.
Sono emorragie provocate generalmente da rottura dell'arteria meningea media, in genere
associata a frattura ossea (trattandosi di arteria, l'espansione può essere
molto rapida): comprime la dura e il parenchima cerebrale
A livello radiologico assume un aspetto "a lente biconcava"
Il tempo che trascorre tra l'inizio dell'emorragia e l'esordio dei sintomi da
compressione (causati dall'ematoma) è definito "intervallo lucido": questo
perché la dura madre all'inizio si oppone alla compressione del parenchima (poi
il sangue aumenta troppo)
Queste emorragie spesso si associano ad edema cerebrale e sono possibili erniazioni, contusioni ecc
Si caratterizzano per la raccolta di sangue tra la superficie interna della dura madre e l'aracnoide.
Nella maggior parte dei casi di tratta di lesioni a strappo delle vene di
collegamento (vene a ponte, bridging) causate da accelerazioni o decelerazioni
ad alta velocità. Le vene a ponte si possono più facilmente lacerare nei bambini
(parete vasale molto sottile) e negli anziani (le vene a ponte sono "stirate"
dall'atrofia cerebrale: anche una trauma senza frattura ossea può dare ematoma).
In genere le lesioni si presentano, con gravità variabile, sulle convessità. Il
trattamento è la rimozione di sangue e connettivo.
-Fenomeni acuti si presentano con sangue rosso, semiliquido o più spesso
coagulato. Solitamente è evidente l'associazione con un trauma (spesso associati
ad altre lesioni da trauma, edema, compressioni, erniazioni)
-Fenomeni cronici ci presentano con liquido scuro, torbido, delimitati da
"neomembrana" connettivale di derivazione durale, spesso associati ad atrofia.
L'associazione con un trauma spesso non è evidente (evoluzione lenta, diagnosi
differenziale con demenza)
Si manifestano prevalentemente a causa di una malattia primitiva (lacerazione)
dei vasi cerebrali. La causa traumatica è più rara.
Si tratta di eventi pericolosi, gravati da un alto tasso di mortalità
(soprattutto quelli causati da rottura di aneurismi).
In generale, le cause più frequenti sono:
- Aneurismi
- Aneurismi sacculari (berry aneurism): detti anche aneurismi a bacca,
coinvolgono soprattutto i vasi della base cranica (come il circolo di Willis
prima di entrare nel parenchima cerebrale). Si tratta di eventi con prevalenza
del 2-5% (la prevalenza aumenta con l'età), di natura probabilmente congenita,
non identificabili alla nascita, che si sviluppano ad una certa età. Solitamente
hanno dimensioni inferiori al cm (e forma circolare perchè dovuti ad
indebolimento focale della parete) ma possono raggiungere anche i 2-3 cm. Il
25-50% dei
pazienti muore al primo episodio di rottura (anche perchè non presentano sintomi
prodromici)
- Aneurismi fusiformi: si manifestano prevalentemente in caso di ipertensione
(aneurismi aterosclerotici) e presentano forma affusolata (perchè la pressione
si distribuisce su tutta la parete). Sono soprattutto a carico dell'arteria
basilare.
- Aneurismi infettivi (settici)
- Dissecazione (anche da dissecazione aortica che risale lungo le carotidi)
- Trauma
- Estensione di emorragia intraparenchimale
- Malformazioni vascolari
- Malformazioni arterovenose (MAV)
- Angiomi cavernosi
- Teleangectasie capillari
Si manifestano prevalentemente a causa di ipertensione (in assoluto la causa
più frequente) o di una malattia primitiva dei vasi cerebrali. La causa
traumatica è più rara. Le aree più colpite sono "zone profonde di sostanza
grigia" come putamen e talamo, o lobi cerebrali, ponte, emisferi cerebellari. Le
cause di comprendono:
- Ipertensione: l'ipertensione sistemica provoca lesioni aterosclerotiche che
possono determinare lo sviluppo di aneurismi fusiformi a rischio di rottura.
L'ipertensione può inoltre portare alla formzione di piccolissimi aneurismi,
detti microaneurismi di Charcot-Bouchard, a carico di piccoli vasi, al di sotto
dei 300 μm. Questi microaneurismi possono rompersi e dare luogo ad emorragie
anche gravi.
- Malattie della coagulazione
- Neoplasie
- Angiopatia amiloidotica (da Aβ40, con depositi arteriolari e capillari)
- Vasculiti
- Malformazioni vascolari
- Edema (rigonfiamento) cerebrale diffuso
L'edema cerebrale si presenta come un rigonfiamento delle circonvoluzoni
cerebrali ed un assottigliamento dei solchi (l'opposto della situazione
atrofica, in cui le scissure sono più larghe e le circonvoluzioni sono meno
pronunciate). Non è specifico di alcun tipo di malattia (presenta molti agenti
eziologici) e può provocare la formazione di ernie.
L'ematoma subdurale è un fenomeno che avviene meno rapidamente rispetto a quello
epidurale.
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