Emorragie cerebrali

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Aneurismi cerebrali
Emorragie subaracnoidee

La causa di gran lunga più frequente di emorragia cerebrale è la "rottura" di un vaso dovuta al danno provocato da ipertensione arteriosa; in questo caso l'emorragia si localizza quasi sempre in sede tipica.

Altre cause responsabili di emorragia cerebrale sono:

-Rottura di malformazioni vascolari (aneurismi o malformazioni artero-venose) (emorragia nello spazio subaracnoideo)
-tumori cerebrali primitivi o metastatici (emorragia intra tumorale)
-trasformazione emorragica di un ictus ischemico
-complicanza nell'uso di farmaci anticoagulanti
-malattie emorragiche (leucemie, emofilia, coagulazione intravascolare disseminata, piastrinopenie)
-deposizione di sostanza amiloide a livello dei vasi arteriosi (emorragie lobari)
-ematomi (stravasi ematici) tra la meninge e la teca cranica (cosiddetti ematomi extra durali) secondari a traumi cranici più o meno rilevanti (esemplari sono i casi del ciclista che cade, si rialza e precipita in coma e quello del pugile dopo un "normale" K.O.)
-ematomi tra la membrana meningea più esterna (dura madre) e la massa encefalica (cosiddetti ematomi sottodurali)

Traumi cerebrali

Le lesioni da trauma cranico possono determinare:
 Lesioni ossee (fratture della scatola cranica)
 Danni parenchimali
 Lesioni vascolari

Da un punto di vista temporale le lesioni da trauma cranico si possono dividere in primarie e secondarie:
Si verificano al momento del trauma, per urto diretto, o brusca accelerazione-decelerazione
Esse determinano lesioni da impatto, che determinano emorragie extradurali, subdurali, contusioni, lacerazioni  della meninge e danni superficiali della sostanza nervosa;
Può essere però che l'encefalo subisca una lesione da contraccolpo perchè l'encefalo, a seguito dell'applicazione di una forza e dell'improvviso traumatismo, subisce accelerazione e decelerazioni improvvise, in sostanza per  sballottamento cerebrale all’interno della scatola cranica. In altri casi, una volta subito un trauma, nel tempo, si possono verificare i danni che sono clinicamente visibili per ore o giorni.
Dal punto di vista spaziale si possono invece dividere in lesioni focali o diffuse; focali per es. :
o Da contatto: fratture craniche, contusioni e lacerazioni superficiali, ematoma extradurale, emorragie intracraniche
o Da accelerazione/decelerazione: emorragia acuta subdurale
Nel caso di lesioni diffuse, pensiamo a danno ischemico o danno assonale diffuso.
I danni traumatici intraparenchimali sono distinti in:
- Concussioni,  termine utilizzato clinicamente per descrivere una sindrome con perdita di coscienza e paralisi transitoria, a volte con convulsioni, con recupero funzionale completo (eventuale amnesia, ma dal punto di vista morfologico non si verificano esiti o sono trascurabili), causate da un trauma in cui il movimento del cranio viene arrestato bruscamente.  La sintomatologia si pensa possa essere provocata da un danno al sistema di attivazione reticolare o da un danno assonale limitato
 

 Contusioni e lacerazioni encefaliche

Si tratta di lesioni con evidenza morfologica chiara: determinano emorragie parenchimali superficiali causate da un trauma da impatto, nel punto in cui il cervello viene a contatto con la scatola cranica (o con punti in cui la dura madre si riflette o con il tentorio). Sono più comuni sulle convessità (poli frontali, circonvoluzioni orbitarie, poli temporali, occipitali, cervelletto posteriore). Le lesioni contusive sono molto importanti in medicina legale per chiarire la dinamica dell’incidente (nell’immagine per esempio si potrebbe ipotizzare un trauma inferiore a destra, con lesioni da colpo – il preparato è osservato dal davanti, con lesioni da contraccolpo in alto contro la falce e a destra).
o Solitamente le meningi sono intatte: se lese, si parla di lacerazioni
o Sono suddivise in contusioni da colpo e contusioni da contraccolpo
o Sono possibili erniazioni (non dirette, ma mediate dall’aumento di pressione causate da emorragia/edema)
o Se la contusione guarisce si forma una zona depressa, di consistenza aumentata e di colorito brunastro (possibili focolai epilettogeni): placche gialle, in genere nei siti delle lesion da contraccolpo

Danno assonale diffuso


Responsabile della maggior parte dei casi di demenza post-traumatica e di un terzo delle morti da trauma cranico; può essere data anche dalla sola accelerazione angolare
o Macroscopicamente: poche alterazioni, tranne che nei casi più gravi (emorragie del corpo calloso e delle aree dorsali del tronco encefalico)
o Microscopicamente: in acuto, caratteristico rigonfiamento assonale nella sostanza bianca con i cosiddetti sferoidi assonali, oltre a lesioni focali emorragiche
 

Dopo il trauma dal punto di visto iImmunoistochimico abbiamo positività per la proteina precursore dell’amiloide (APP) e α-SN.  Dopo qualche settimana, aumento della microglia, dei macrofagi ed astrocitosi, con degenerazione dei tratti di fibre interessate.

Emorragie intracerebrali traumatiche

Emorragie epidurali (o extradurali)

Sono emorragie provocate generalmente da rottura dell’arteria meningea media, in genere associata a frattura ossea (trattandosi di arteria, l’espansione può essere molto rapida): comprime la dura e il parenchima cerebrale
 A livello radiologico assume un aspetto “a lente biconcava
 Il tempo che trascorre tra l’inizio dell’emorragia e l’esordio dei sintomi da compressione (causati dall’ematoma) è definito “intervallo lucido”: questo perché la dura madre all’inizio si oppone alla compressione del parenchima (poi il sangue aumenta troppo)
Queste emorragie spesso si associano ad edema cerebrale e sono possibili erniazioni, contusioni ecc
 

Emorragie subdurali

Si caratterizzano per la raccolta di sangue tra la superficie interna della dura madre e l’aracnoide. Nella maggior parte dei casi di tratta di lesioni a strappo delle vene di collegamento (vene a ponte, bridging) causate da accelerazioni o decelerazioni ad alta velocità. Le vene a ponte si possono più facilmente lacerare nei bambini (parete vasale molto sottile) e negli anziani (le vene a ponte sono “stirate” dall’atrofia cerebrale: anche una trauma senza frattura ossea può dare ematoma). In genere le lesioni si presentano, con gravità variabile, sulle convessità. Il trattamento è la rimozione di sangue e connettivo.
-Fenomeni acuti si presentano con sangue rosso, semiliquido o più spesso coagulato. Solitamente è evidente l’associazione con un trauma (spesso associati ad altre lesioni da trauma, edema, compressioni, erniazioni)
-Fenomeni cronici ci presentano con liquido scuro, torbido, delimitati da “neomembrana” connettivale di derivazione durale, spesso associati ad atrofia. L’associazione con un trauma spesso non è evidente (evoluzione lenta, diagnosi differenziale con demenza)
 

 Subaracnoidee


Si manifestano prevalentemente a causa di una malattia primitiva (lacerazione) dei vasi cerebrali. La causa traumatica è più rara.
Si tratta di eventi pericolosi, gravati da un alto tasso di mortalità (soprattutto quelli causati da rottura di aneurismi).
 In generale, le cause più frequenti sono:
- Aneurismi
- Aneurismi sacculari (berry aneurism): detti anche aneurismi a bacca, coinvolgono soprattutto i vasi della base cranica (come il circolo di Willis prima di entrare nel parenchima cerebrale). Si tratta di eventi con prevalenza del 2-5% (la prevalenza aumenta con l’età), di natura probabilmente congenita, non identificabili alla nascita, che si sviluppano ad una certa età. Solitamente hanno dimensioni inferiori al cm (e forma circolare perchè dovuti ad indebolimento focale della parete) ma possono raggiungere anche i 2-3 cm. Il 25-50% dei
pazienti muore al primo episodio di rottura (anche perchè non presentano sintomi prodromici)
- Aneurismi fusiformi: si manifestano prevalentemente in caso di ipertensione (aneurismi aterosclerotici) e presentano forma affusolata (perchè la pressione si distribuisce su tutta la parete). Sono soprattutto a carico dell’arteria basilare.
- Aneurismi infettivi (settici)
- Dissecazione (anche da dissecazione aortica che risale lungo le carotidi)
- Trauma
- Estensione di emorragia intraparenchimale
- Malformazioni vascolari
- Malformazioni arterovenose (MAV)
- Angiomi cavernosi
- Teleangectasie capillari


Emorragie  Intraparenchimali


Si manifestano prevalentemente a causa di ipertensione (in assoluto la causa più frequente) o di una malattia primitiva dei vasi cerebrali. La causa traumatica è più rara. Le aree più colpite sono “zone profonde di sostanza grigia” come putamen e talamo, o lobi cerebrali, ponte, emisferi cerebellari. Le cause di comprendono:
- Ipertensione: l’ipertensione sistemica provoca lesioni aterosclerotiche che possono determinare lo sviluppo di aneurismi fusiformi a rischio di rottura. L’ipertensione può inoltre portare alla formzione di piccolissimi aneurismi, detti microaneurismi di Charcot-Bouchard, a carico di piccoli vasi, al di sotto dei 300 μm. Questi microaneurismi possono rompersi e dare luogo ad emorragie anche gravi.
- Malattie della coagulazione
- Neoplasie
- Angiopatia amiloidotica (da Aβ40, con depositi arteriolari e capillari)
- Vasculiti
- Malformazioni vascolari
 Edema (rigonfiamento) cerebrale diffuso

L’edema cerebrale si presenta come un rigonfiamento delle circonvoluzoni cerebrali ed un assottigliamento dei solchi (l’opposto della situazione atrofica, in cui le scissure sono più larghe e le circonvoluzioni sono meno pronunciate). Non è specifico di alcun tipo di malattia (presenta molti agenti eziologici) e può provocare la formazione di ernie.
L’ematoma subdurale è un fenomeno che avviene meno rapidamente rispetto a quello epidurale.
 

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