Le arterie carotidi sono le principali vie di vascolarizzazione del cervello: queste due arterie, insieme alle arterie vertebrali, forniscono il flusso sanguigno totale cerebrale. I processi di arteriosclerosi possono causare un restringimento progressivo di questi vasi, riducendo notevolmente l'apporto sanguigno al cervello stesso.
La caratteristica principale di questo restringimento è di essere caratterizzato da vere e proprie "incrostazioni" di cristalli di colesterolo e calcio. Questo materiale, presente sulla superficie interna dell'arteria, a contatto con il flusso sanguigno, può progressivamente disgregarsi rilasciando piccole particelle che seguendo il flusso sanguigno possono raggiungere il cervello e causare gravi danni. Questa area di restringimento inoltre può attivare la coagulazione sanguigna causando la produzione di piccoli coaguli o una più estesa trombosi.
ln conseguenza di questa situazione si verifica quello che viene definito ictus cerebrale, ovvero la morte di una porzione di tessuto cerebrale; le sequele di questa lesione sono dipendenti dall'estensione nonchè dalla localizzazione dell'area di cervello interessata ma può avere conseguenze molto gravi e causare anche la morte. Altrettanto gravi sono le situazioni in cui si giunge addirittura alla progressiva completa chiusura del lume arterioso. In una grossa percentuale di pazienti la presenza di una stenosi carotidea è completamente sconosciuta e totalmente asintomatica; generalmente questa stenosi viene rilevata nell'ambito di esami diagnostici (il più comune è l'EcocolorDoppler) effettuati per sintomi non specifici, come per esempio la vertigine, oppure eseguito nell'ambito di esami di controllo.
In altri casi al contrario può essere presente una sintomatologia riferibile a un'iniziale disgregazione della placca arteriosclerotica con rilascio di piccoli frammenti a livello della circolazione cerebrale. In questo caso si verificano sintomi che generalmente si risolvono spontaneamente nel giro di pochi minuti o che possono perdurare anche per alcuni giorni (TIA: attacco ischemico transitorio; RIND: deficit neurologici ischemici reversibili). i sintomi più comuni comprendono la comparsa di alterazioni visive come l'Amaurosi Fugax ovvero la sensaziorre della presenza di un fitto velo davanti a un occhio, che peggiora sino alla completa cecità e che generalmente recupera nel giro di pochi minuti o la perdita completa di visione in parte del campo visivo.
Altri sintomi molto comuni sono la perdita di forza o addirittura la paralisi a carico, di un arto o di tutta la metà dei corpo, possono essere associate anche la comparsa di parestesie, ovvero sensazioni anomale a carico della cute come formicolii, calore o dolore. Anche questi sintomi tendono ad avere una risoluzione spontanea in un numero variabile di ore. Infine possono presentarsi disturbi della parola (afasia e disartria), alterazioni dell'equilibrio o anche dello stato di coscienza. In generale la comparsa di sintomi in un paziente portatore di stenosi carotidea è indicativa del fatto che la placca ha raggiunto caratteristiche di estrema instabilità, con un'altissima probabilità di comparsa di un ictus cerebrale propriamente detto.
Non esistono medicine che possano "ripulire" queste arterie parzialmente ristrette; i farmaci antiaggreganti, comunemente utilizzati nel trattamento di questa condizione, servono a evitare, o perlomeno rendere meno frequenti, episodi dì trombosi che si possono verificare in presenza di placche carotidee. Utile può essere I'impiego di farmaci che riducano i livelli sanguigni di colesterolo e trigliceridi. Hanno indicazioni al trattamento chirurgico i pazienti che presentino valori di stenosi carotidea superiori o uguali al 70%, oppure che abbiano manifestato sintomi specifici, nei quali la terapia medica non è più sufficiente.
Per convenzione derivata dagli studi clinici, una stenosi carotidea si definisce sintomatica se l'ultimo episodio ischemico cerebrale o retinico congruo si è verificato nei 6 mesi precedenti. Sulla base di recenti revisioni degli stessi studi il gruppo ISO-SPREAD ritiene opportuno ridurre tale intervallo a non più di 3 mesi.
Raccomandazione 12.2 Forte a favore
L'endoarteriectomia carotidea è raccomandata nella stenosi sintomatica uguale o maggiore del 70% (equivalente a metodo NASCET) se il rischio perioperatorio (fino a 1 mese dall'intervento) di morte e ogni tipo di ictus è inferiore a 6%.
Raccomandazione 12.3 Forte contro
L'endoarteriectomia carotidea non è raccomandata nella stenosi sintomatica inferiore al 50% (equivalente a metodo NASCET) oppure in caso di occlusione cronica o di near occlusion della carotide interna.
Raccomandazione 12.4 Forte a favore
L'endoarteriectomia carotidea è raccomandata nella stenosi sintomatica compresa fra il 50% ed il 69% (equivalente a metodo NASCET) nel paziente con almeno una delle seguenti condizioni se il rischio perioperatorio (fino a 1 mese dall'intervento) di morte e ogni tipo di ictus è inferiore a 6%:
• ischemia recente ( < 2 mesi dal
sintomo)
• sintomo cerebrale e non oculare
• placca ulcerata - vulnerabile
• sesso maschile
• assenza di diabete
In queste due situazioni I'intervento chirurgico conferisce un significativo beneficio nella prevenzione dell'ictus cerebrale, come è stato ampiamente dimostrato da studi clinici eseguiti negli anni '90 sia in Europa che negli Statì uniti. L'intervento chirurgico può essere effettuato con I'utilizzo di anestesia locale o generale.
Viene eseguita un'incisione longitudinale, laterale a livello del collo di circa 10-12 cm. Viene effettuato l'isolamento dell'arteria carotide comune e del bulbo carotideo, ovvero della zona in cui I'arteria si divide nei due rami principali denominati arteria carotide interna e arteria carotide esterna. L'arteria carotide interna è il vaso che fornisce direttamente il flusso sanguigno a livello cerebrale, mentre I'arteria carotide esterna irrora principalmente le strutture del blocco facciale.
L'isolamento chirurgico viene infine prolungato alle porzioni iniziali dell'arteria carotide interna ed esterna. Terminata questa fase, si effettua l'interruzione del flusso sanguigno a livello del tratto di arteria da trattare, mediante il posizionamento di pinze emostatiche. In questo momento il flusso sanguigno cerebrale viene sostenuto esclusivamente dall'arteria carotide contro laterale, nonchè dai vasi vertebrali; risulta evidente che in questa fase è fondamentale essere certi che il flusso sanguigno sia sufficiente al mantenimento della funzione cerebrale e che durante queste manovre non si verifìchi sofferenza del cervello.
Se I'intervento viene eseguito con I'utilizzo dell'anestesia locale è possibile stimolare il paziente a eseguire facili ordini ed effettuare piccoli movimenti proprio allo scopo di verificare il grado di mantenimento della funzione cerebrale. Se I'intervento viene eseguito con l'utilizzo dell'anestesia generale è possibile eseguire una registrazione continuativa dell'elettroencefalogramma durante queste fasi di alterazione del flusso sanguigno cerebrale, dall'analisi di questa registrazione è possibile comprendere se è in atto o meno una sofferenza cerebrale. In alternativa all'eleltroencefalogramma può essere utilizzata la registrazione dei potenziali evocati somato-sensoriali (PESS).
Nel caso si verifichi un insufficiente flusso sanguigno cerebrale è possibile correggere questa situazione con I'utilizzo di una circolazione alternativa artificiale (il cosiddetto by-pass temporaneo) che permette I'afflusso di una quantità sufficiente di sangue al cervello nonostante permanga l'occlusione chirurgica dell'arteria carotide da trattare. A questo punto si esegue un'incisione a livello della parete carotidea che permette I'asportazione della placca arteriosclerotica, quindi la ripulitura vera e propria del vaso con il ristabilimento del normale calibro dell'arteria.
Terminata questa fase, la carotide ormai "ripulita" viene ricostruita con l'utilizzo di una sutura microscopica che sintetizza l'incisione prima effettuata. A questo punto è possibile ristabilire il normale flusso sanguigno attraverso il vaso trattato. Il decorso postoperatorio permette una ripresa molto rapida delle normali attività, anche in relazione al tipo di anestesia utilizzato, e una dimissione generalmente effettuata dopo due o tre giorni dall'intervento chirurgico.
Durante l'intervento chirurgico o nell'immediato periodo postoperatorio può verificarsi un ictus cerebrale, ovvero la complicanza che si vuole evitare con I'intervento chirurgico stesso. Questo può essere dipendente da trombosi o da embolizzazione intra e perioperatoria, da ischemia cerebrale da clampaggio o da emorragia intracerebrale. In ogni caso l'incidenza di queste cornplicanze e la mortalità perioperatoria totale non superano il 3% dei casi, ovvero una percentuale molto minore di quella dell'ictus cerebrale che si registra nei pazienti che non vengono trattati chirurgicamente. Emorragia e conseguente ematoma nella zona dell'intervento chirurgico in una percentuale di casi variabile tra lo 0.7% ed il 4.5%.
Il sanguinamento può essere favorito dall'utilizzo in fase preoperatoria di farmaci antiaggreganti e dall' utlizzo durante I'intervento di farmaci anticoagulanti. E' comunque una complicanza generalmente non grave, che viene risolta con una revisione chirurgica del campo operatorio. Lesioni accidentali di terminazioni nervose, possibili durante le fasi di isolamento chirurgico della carotide: I'incidenza è variabile dal 3% al 10%, con sintomatologia dipendente dal nervo interessato, ma riguardanti generalmente alterazioni del tono della voce, difficoltà alla deglutizione e alla masticazione o perdita di sensibilità a livello di porzioni di cute del collo o dell'angolo mandibolare. In generale queste alterazioni si risolvono completamente o hanno ampie possibilità di miglioramento nei mesi successivi all'intervento.