Come trattare un paziente con ictus cerebri in fase acuta? è corretto somministrare desametasone e mannitolo? L'eparina frazionata si usa nell'ictus?
L'Acetilsalicilato per via venosa è indicato?
Si devono somministrare corticosteroidi "centrali"?
Si deve somministrare eparina?
La terapia con anticoagulanti orali si prosegue durante un evento ictale?
Vediamo che cosa dicono le linee guida Spread (Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion).
Numerose fonti di indicazioni terapeutiche (p.es Clinlcal Evidence 2011) continuano a indicare la trombolisi come "trade off tra beneficio e danno", soprattutto alla luce dei dati della Revisione Cochrane, ove appare chiaro un beneficio in termini di riduzione dell'end-point combinato "morte/disabilità".
A fronte di un aumento del rischio di morte e delle emorragie sintomatiche.
Il dato è peraltro viziato da una elevata eterogeneità (12 =62%), che ne riduce l'affidabilità. Sono quindi necessari nuovi dati, che da un lato verifichino la solidità in termini statistici e clinici delle attuali indicazioni, e dall' altro consentano di capire se è legittimo estendere l'indicazione ai pazienti ultraottantenni ed a coloro che risultano trattabili tra 4,5 ore e 6 ore. Queste considerazioni, pur non portando a modificare il grado della raccomandazione, debbono però suggerire cautela nell' utilizzo in clinica delle informazioni disponibili, e soprattutto nella loro estensione a pazienti che non corrispondono a quelli analizzati nella revisione.
La somministrazione di streptochinasi e.v. non è indicata.
Il trattamento con r-tPA e.v fra le 4,5 e le 6 ore presenta ancora una efficacia tendenziale ma non statisticamente significativa. Lo studio randomlzzato e controllato verso terapia standard, chiamato IST3, ha l'obiettivo di rivalutare su una casistica molto ampia, Il rapporto rischio/beneficio del trattamento somministrato fino a 6 ore dall'esordio dei sintomi. I risultati saranno comunicati il 22-5-2012 alla ESC di Lisbona. Al momento sappiamo che sono stati inclusi 3035 pazienti (di cui 326 in Italia); 1007 di questi sono stati inclusi tra 4,5 e 6 ore; 1407 avevano piu'' di 80 anni. 612 avevano una NIHSS da 0 a 5, mentre 428 avevano una NIHSS > 20.
Il trattamento con r-tPA e.v. (0,9 mg/kg, dose massima 90 mg, il 10% della dose in bolo, il rimanente in infusione di 60 minuti) è indicato entro 4.5 ore dall'esordio di un ictus ischemico.
La trombolisi va effettuata in centri esperti, dotati di caratteristiche organizzative che consentano di minimizzare l'intervallo di tempo fra arrivo del paziente e inizio del trattamento, e che assicurino una monitorizzazione accurata dello stato neurologico e della pressione arteriosa per le 24 ore successive al trattamento.
In caso di occlusione dei tronchi arteriosi maggiori (carotide interna intracranica, tronco principale dell'arteria cerebrale media, arteria basilare) con quadro clinico predittivo di elevato rischio di morte o gravi esiti funzionali, nei centri con provata esperienza di neuroradiologla interventistica sono indicate le tecniche endovascolari (angioplastica, tromboaspirazloni, recupero del trombo), come scelta primaria o secondaria ad una trombolisi i.v. inefficace.
Le evidenze su cui si basa il trattamento endovascolare sono limitate e comprendono i risultati degli studi PROACTI e II con pro-uroklnasi ed alcune serie cliniche poco numerose e non controllate con tecniche meccaniche, che sembrano efficaci nel caso di occlusioni di tronchi arteriosi maggiori, ma a spese di maggiori difficoltà e costi organizzativi e con un rischio non precisamente quantificabile nel singolo caso. è in corso il trial italiano SYNTHESIS con la finalità di valutare l'esito clinico di pazienti randomizzatl a trombolisi e.v. o a trattamento endovascolare.
L'Acetilsalicilato ASA (160 o 300 mg/die)' è indicato in fase acuta per tutti i pazienti ad esclusione di quelli candidati al trattamento trombolitico (nei quali può essere iniziato dopo 24 ore) con indicazione al trattamento anticoagulante. Il gruppo SPREAD ritiene piu' adeguato il dosaggio di 300 mg.
Il dispositivo definito MERCI ed il dispositivo PENUMBRA per la disostruzione meccanica dei tronchi cerebrali arteriosi maggiori hanno ricevuto l'approvazione in Nord America dalla FDA. Questi ed altri device (TREVO, SOLITAIRE, REVIVE) hanno ottenuto il marchio CE dell'Unione Europea. Il vantaggio della loro utilizzazione nella pratica clinica non è stato ancora univocamente dimostrato.
L'uso sistematico di eparina non frazionata, eparina a basso peso molecolare, eparinoidi, non è indicato come terapia specifica dell'ictus ischemico. Nei Centri con provata esperienza di interventistica neurovascolare, può essere considerato l'approccio endovascolare in caso di:
a. controindicazione alla trombolisi endovenosa
b. trattamento endovenoso inefficace
Il trattamento anticoagulante con eparina non frazionata o eparina a basso peso molecolare è indicato in pazienti con trombosi dei seni venosi.
In caso di documentata occlusione dell'arteria basilare la finestra terapeutica per i trattamenti endovascolari può estendersi oltre le 6 ore dall'esordio dell'evento.
Raccomandazione 10.7 a Grado A
L'uso di farmaci neuroprotettori non è indicato nel trattamento dell'ictus Ischemico acuto.
I corticosteroidi non sono indicati nel trattamento dell'ictus ischemico acuto.
I diuretici osmotici (mannitolo, glicerolo) non sono indicati nel trattamento sistematico dell'ictus ischemico acuto, ma si rimanda alla raccomandazione 11.34 b per quanto concerne il trattamento dell'edema cerebrale.
Nei pazienti con trombosi dei seni venosi, la trombolisi selettiva è un trattamento opzionale da considerarsi in caso di inefficacia della terapia anticoagulante con eparina e.v.
Pazienti trattati con terapia anticoagulante orale con farmaci anti-vit K e INR < 1.7 pur presentando un rischio piu' elevato di emorragia cerebrale sintomatica hanno una mortalità ed un outcome funzionale comparabili a quelli di pazienti non antlcoagulati. Pertanto a giudizio del clinico possono essere sottoposti a trombolisi i.v. o, nei centri adeguatamente organizzati, a trattamenti di rivascolarizzazione.
Considerato il profilo di maggior sicurezza dei nuovi farmaci anticoagulanti orali rispetto al warfarin relativamente al rischio di emorragie intracerebrali, confermato nel sottogruppo dei pazienti con storia di pregresso TIA o ictus, è ragionevole ritenere che sia possibile prendere in considerazione la trombolisi I.v. in pazienti trattati con i nuovi anticoagulanti orali con effetto sub terapeutico, evidenziato da test specifici e standardizzati che devono essere disponibili presso tutti i centri dedicati.
I pochi dati disponibili mostrano un aumento di rischio di emorragia sintomatica e di esito clinico negativo quando si trattano con frombolisi i.v. pazienti che avevano ricevuto una dose di EBPM da 6 a 24 ore prima. Tuttavia il numero limitato di casi non consente di valutare se tempi di somministrazione e dosaggi diversi comportino sempre lo stesso aumento di rischio. Pertanto, pur dovendosi in generale suggerire la massima cautela, la possibilità di trattare il paziente va comunque valutata nel singolo caso, tenendo conto del rapporto rischio-beneficio calcolabile sulla base dei dati disponibili e della prognosi presumibile del paziente in assenza di trombolisi.
Pazienti con deficit lieve o in rapido miglioramento possono essere sottoposti a trombolisi I.v. qualora rispettivamente il tipo di deficit e l'entità del deficit residuo possano a giudizio del clinico comportare limitazioni importanti dell'autonomia funzionale.
Pazienti con deficit neurologico focale esordito con crisi epilettica possono essere sottoposti a trombolisi i.v., quando ci siano evidenze cliniche, eventualmente supportate con neuroimmagini, che il deficit neurologico residuo non è un deficit post-critico ma sia attribuibile ad ischemia cerebrale
In pazienti con fibrillazione atriale non valvolare è indicata la terapia anticoagulante orale (TAO) mantenendo i valori di INR tra 2 e 3.
In pazienti con altra eziologia cardioembolica che hanno un elevato rischio di recidiva precoce, è indicata la terapia con eparina e.v. (PTT ratio 1,5-2,5) o eparina a basso peso molecolare a dosi terapeutiche, seguita da terapia anticoagulante orale da embricare con l'eparina, con l'obiettivo di mantenere i valori di INR fra 2 e 3 (valvulopatie con o senza FA), e fra 2,5 e 3,5 (protesi valvolari meccaniche).
In pazienti con qualunque eziologia cardioembolica, è indicato iniziare il trattamento anticoagulante orale tra le 48 ore e 14 giorni dall'esordio dell'ictus tenendo conto di:
- gravità clinica;
- estensione della lesione alle neuroimmaginl;
- comorbosità cardiologica (definita anche con ecocardiografia).
Come terapia di prevenzione secondaria precoce dopo un ictus cardioembolico, in tutti i casi nei quali la terapia anticoagulante è controindicata o non possa essere adeguatamente monitorata al momento della dimissione, è indicato somministrare ASA alla dose di 300 mg/die per le prime due settimane per poi proseguire con 100 mg/die oppure, se non è presente elevato rischio emorragico, con l'associazione di ASA (75-100 mg/die) e clopidogrel (75 mg/die).
Il trattamento anticoagulante con eparina e.v. o con eparina a basso peso molecolare s.c. rappresenta la scelta prevalente In pazienti con dissecazione dei grossi tronchi arteriosi ed è proposta da gruppi internazionali di esperti nei casi di stenosi subocclusiva in attesa di trattamento chirurgico. In mancanza tuttora di evidenze conclusive, il Gruppo SPREAD suggerisce il trattamento anticoagulante come Indicazione generica che richiede una valutazione specifica nel singolo caso.
In pazienti con Ictus e forame ovale pervio le scelte terapeutiche di prevenzione secondaria sono le stesse proposte In ambito non d'emergenza (vedi raccomandazioni 12.13 a, b, c), In caso sia indicata la terapia anticoagulante orale il timing è quello indicato nella raccomandazione 10.10.
In pazienti con FA che già assumevano terapia anticoagulante orale e che presentino un INR al di sotto del range terapeutico, è indicata la terapia anticoagulante, con la scelta del timing definita come nella raccomandazione 10.10.
In caso di recidiva di evento Ischemico cerebrale in pazienti già in terapia con ASA, è opportuno:
- rivalutare l'eziopatogenesi dell'evento;
- verificare la compliance del paziente ed eventuali interazioni negative (p.es. uso concomitante di FANS);
- proseguire con ASA, intensificando le altre misure di prevenzione secondaria * (p.es. introducendo una statina), oppure
- utilizzare un farmaco diverso o un'associazione di farmaci (vedi Raccomandazione 10.15).
In pazienti con protesi valvolari già in terapia anticoagulante orale ben condotta, è indica
l'associazione agli anticoagulanti orali di antiaggreganti plastrinici.
In pazienti con ictus conseguente a patologia aterotrombotica dei vasi arteriosi extracranici che non assumevano terapia antitrombotica prima dell'evento, è indicato somministrare ASA. Per quanto riguarda il periodo della fase acuta, al dosaggio di 300 mg/die, secondo le valutazioni del Gruppo SPREAD.
In pazienti con Ictus conseguente a patologia aterotrombotica dei vasi arteriosi extracranici malgrado adeguata terapia antiaggregante presentino ripetute recidive, la terapia anticoagulante orale è un'alternativa ragionevole unitamente all'adeguato controllo del fattori di rischio.
In pazienti con ictus conseguente a patologia aterotrombotica dei vasi arteriosi extracra che già assumevano ASA prima dell'evento, qualora l'opzione scelta sia di sostituire l'A con un altro antiaggregante plastrinico è indicato somministrare clopidogrel 75 mg/die, dipiridamolo a lento rilascio 400 mg/die e ASA almeno alla dose di 50 mg/die.
Non ci sono al momento attuale dati sufficienti per raccomandare terapia antiaggreganti ovvero anticoagulante In pazienti con placche dell'arco aortico, anche se sul piano strettamente fisiopatologico queste dovrebbero essere trattate analogamente alle placche dei tronchi arteriosi extracranlci. Tuttavia, le indicazioni prevalenti in letteratura sono a favore degli anticoagulanti.
Nei pazienti con emorragia cerebrale l'uso di calze elastiche a compressione graduata non è indicato per la profilassi della Trombosi Venosa Profonda.
GII aneurismi trattati con spirali necessitano di un controllo morfologico nei 2 anni successivi per documentare eventuali fenomeni di ricanalizzazione della sacca che richiedano un successivo trattamento.
Ictus emorragico, tc encefalo
Nei pazienti con emorragia cerebrale in trattamento anticoagulante è indicata una rapida correzione dell'emostasi che si ottiene a seconda della terapia anticoagulante In corso con:
- solfato di protamina in pazienti in trattamento con eparina ev o se;
- plasma fresco congelato o concentrati di complesso protromblnico associati con vitamina K ev in pazienti in terapia con anticoagulanti orali.
Il gruppo SPREAD raccomanda il complesso protrombinico per la maggiore rapidità azione, il minor volume infuso e l'assenza di trasmissione di virus.
Nei pazienti con emorragia cerebrale da rTPA (durante l'infusione o nelle 24 ore successive) può essere utilizzato un inibitore del fibrinolitico come l'acido tranexamico 2 f ev in 10' ogni 8 ore per 24 ore o, se il fibrinogeno si riduce al di sotto di 100 mg/dl, plasma fresco congelato. Può essere richiesta la consulenza neurochirurgica anche se raramente è indicato il trattamento neurochirurgico ( NCH).
Nei pazienti con emorragia cerebrale e plastrinopenia è indicato somministrare concentrati piastrinici per valori di piastrine < 50.000, anche se la decisione va presa caso per caso.
La rimozione dei coaguli basali durante l'intervento, la somministrazione di fibrinolitici cisternali o la somministrazione di agenti anti-infiammatori o antiossidanti sono di incerta efficacia nella prevenzione del vasospasmo dopo ESA.
Il trattamento chirurgico dell'emorragia cerebrale è indicato in caso di emorragie cerebellari di diametro >3 cm con quadro di deterioramento neurologico o con segni di compressione del tronco e idrocefalo secondario a ostruzione ventricolare.
Il trattamento chirurgico dell'emorragia cerebrale è indicato in caso di emorragie lobari di medie (>30 e <50 cm.3) o grandi (>50 cm3) dimensioni, in rapido deterioramento per compressione delle strutture vitali intracraniche o erniazione.
Il trattamento chirurgico dell'emorragia cerebrale è indicato In caso di emorragie intracerebrali associate ad aneurismi o a malformazioni artero-venose, nel caso in cui la lesione strutturale associata sia accessibile chirurgicamente.
a. Per quanto riguarda l'endoarterlectomia in urgenza è auspicabile utilizzare i modelli di rischio per la selezione dei pazienti.
b. Non esistono a tutt'oggi evidenze sul rapporto rischio/beneficio dell'endoarterlectomla in emergenza nei casi di ictus in evoluzione o di ictus acuto (entro le 6 ore), anche se associati a stenosi critica o a trombosi acuta della carotide.
Il trattamento chirurgico dell'emorragia cerebrale non è indicato come Intervento precoce sistematico, indipendentemente dalla tecnica chirurgica, se non in caso di deterioramento neurologico.
Il trattamento chirurgico dell'emorragia cerebrale non è indicato In caso di piccole omorragie intracerebral! (<10 cm3) o di deficit minimi.
Il trattamento chirurgico dell'emorragia cerebrale non è indicato in caso di emorragie intracerebrali con GCS <4 a causa dell'elevata mortalità e dell'esito neurologico estremamente povero.
Il trattamento chirurgico dell'emorragia cerebrale non è indicato in caso di emorragie intracerebrali associate ad aneurismi o a malformazioni artero-venose, qualora la lesione strutturale associata non sia accessibile chirurgicamente.
In un paziente con ESA il trattamento endovascolare o chirurgico di eventuali altri aneurismi intatti è indicato dato il loro rischio di rottura indipendentemente dalle dimensioni.
Il trattamento endovascolare o chirurgico degli aneurismi sintomatici è indicato data la loro elevata probabilità di andare incontro a rottura o di provocare sintomi progressivi od embolie.
è indicato il trattamento degli aneurismi asintomatlci di dimensioni superiori a 7 mm. l'ali recenti indicano una minore morbosità e mortalità nei pazienti trattati per via endovascolare, ma percentuali migliori d'occlusione completa degli aneurismi dopo trattamento chirurgico. Il trattamento endovascolare è indicato se coesistono particolari condizioni di rischio (età avanzata, condizioni mediche o neurologiche gravi).
Gli aneurismi piccoli (<7 mm) senza pregressa storia di ESA o familiarità possono essere trattati con approccio conservativo, ma è indicato monitorare nel tempo se vi è un aumento o una modificazione della conformazione della sacca.
La TC cranio senza mezzo di contrasto è indicata per la diagnosi in emergenza di ESA.
In presenza di sospetto clinico di ESA, qualora la TC sia negativa è indicata la rachicentesi '
Nei pazienti con ESA, l'angiografia digitale è indicata in quanto tuttora rappresenta lo standard migliore per la descrizione morfologica della formazione aneurismatica.
Angio-RM ed angio-TC sono sempre Indicate quando l'angiografia digitale non può essere eseguita.
Il trattamento chirugico degli aneurismi con ESA è indicato quando l'aneurisma per morfologia, rapporti anatomici o condizioni vascolari generali non può essere trattato per via endovascolare e nei casi di aneurismi cerebrali associati ad un ematoma cerebrale compressivo.
Il trattamento dell'ESA da aneurisma per via endovascolare o chirurgica è indicato entro 72 ore dall'esordio.
Un attento monitoraggio dell'evoluzione degli aneurismi parzialmente embolizzati ed il re-Intervento per via endovascolare sono indicati a causa del rischio elevato di sanguinamento
Il trattamento endovascolare o chirurgico dell'aneurisma rotto è indicato per ridurre il rischio di risanguinamento dopo ESA.
Il trattamento endovascolare, o la legatura chirurgica del vaso afferente previo test di occlusione, possono essere indicati in caso di aneurismi non trattabili con approccio diretto, qualora siano presenti sintomi neurologici progressivi o incremento delle dimensioni.
Per la diagnosi ed il monitoraggio del vasospasmo è indicato l'uso del Doppler transcranico.
L'ipertensione, l'ipervolemla e l'emodiluizione, le statine ed il magnesio solfato sono indicati per la prevenzione ed il trattamento del vasospasmo, ma la loro efficacia non è stata univocamente dimostrata.