Le emorragie subaracnoidee (ESA)

Rappresentano, assieme alle emorragie ipertensive massive, una delle due cause principali di emorragia intracranica. Però non stiamo parlando di emorragia intracerebrale ma di emorragie che avvengono nello spazio subaracnoideo. Per emorragia subaracnoidea (detta anche ESA) si intende un sanguinamento che ha luogo nell'area compresa tra l'aracnoide e la pia madre, due membrane che circondano il cervello. Talvolta si può manifestare in maniera spontanea, generalmente per la rottura di un aneurisma cerebrale, oppure può essere una conseguenza di un trauma cranico. L' ESA è una forma di ictus e comprende l'1-7% di tutti gli ictus. Si tratta di una emergenza medica e può portare alla morte o a gravi disabilità, soprattutto se non viene riconosciuta e trattata in una fase precoce. Circa la metà di tutti i casi di ESA risultano essere mortali, tra cui il 10-15% di essi prima ancora che il paziente riesca a raggiungere un ospedale.

Eziologia

Nell'80-90% dei casi le ESA sono causate dalla rottura di un aneurisma intracranico. Altre possibili cause sono gli angiomi cavernosi, i traumi, le leucemie, la diatesi emorragica e le emorragie da metastasi cerebrali. In realtà, gli aneurismi non causano esclusivamente emorragie subaracnoidee. Questo è vero nella maggior parte dei casi di aneurismi congeniti, che sono liberi all'interno delle cisterne subaracnoidee. Gli altri aneurismi, più rari, provocano più spesso emorragie cerebrali (ad esempio aneurismi dell'arteria comunicante anteriore o della basilare) oppure, nei casi in cui l'aneurisma invada l'aracnoide, degli ematomi subdurali.

Frequenti lesioni vascolari dell'encefalo sono le malformazioni arterovenose e gli aneurismi. Un aneurisma endocranico congenito "Berry" o sacculare è la causa in circa l'85% dei pazienti. Il sanguinamento può cessare spontaneamente. L'emorragia da aneurisma può insorgere in ogni fascia di età, ma è più frequente tra i 40 e i 65 anni. Cause meno frequenti sono gli aneurismi micotici, le malformazioni arterovenose e le malattie emorragiche.

Malformazioni arterovenose

Le malformazioni arteriovenose encefaliche sono caratterizzate da vasi sanguigni dilatati e aggrovigliati, in cui le arterie si congiungono direttamente con le vene. Le malformazioni arterovenose si verificano il più delle volte al congiungimento delle arterie cerebrali, in genere nel parenchima della regione fronto-parietale, del lobo frontale, della porzione laterale del cervelletto o del sovrastante lobo occipitale. Malformazioni arterovenose possono verificarsi anche all'interno della dura madre. Le malformazioni arterovenose possono sanguinare o comprimere direttamente il tessuto cerebrale; ne possono derivare crisi epilettiche o ischemia.

• localizzazione dell’aneurisma
• dimensioni e morfologia
• forma, margini, ampiezza del colletto, ratio (rapporto corpo/colletto) Risultati immagini per aneurisma di berry

Sede degli aneurismi cerebrali

• Comunicante anteriore 30%
• Comunicante posteriore 25%
• Cerebrale media 20%
• Carotide interna 10%
• Basilare 5%
• Altre 10%
• Multipli 20%

Clinica

Le emorragie subaracnoidee si verificano quasi sempre in assenza di segni premonitori. Solo nel 10% dei casi sono precedute da cefalea o sintomi aspecifici, conseguenti all'espansione dell'aneurisma. Si manifestano con:
• cefalea intensa, insopportabile, frequentemente localizzata a livello occipitale, senza causa apparente. Vi può essere irradiazione verso il dorso e le estremità inferiori;

• sintomi vegetativi come febbre, nausea, vomito, episodi di sudorazione, tachiaritmie;
• alterazioni della coscienza, in circa la metà dei casi. In un terzo dei casi si tratta di alterazioni lievi (confusione, disorientamento), in un altro terzo sono evidenti (con reazione conservata agli stimoli dolorifici) e nel terzo restante sono presenti solo i riflessi, senza alcuna reazione agli stimoli dolorifici:
• meningismo, cioè dolore provocato dalla distensione delle meningi, con le corrispondenti reazioni da stiramento;
• sintomi focali, dovuti alla compressione da parte dell'ematoma. Si possono osservare paralisi, di-sturbi della parola o della sensibilità, spasmi, alterazioni del visus;
• crisi epilettiche generalizzate o focali.

Classificazione di Hunt ed Hess

Secondo la classificazione di Hunt e Hess si riconoscono i seguenti stadi:
• stadio I: cefalea lieve, esame neurologico normale, stato di coscienza conservato;
• stadio II: cefalea e meningismo, disturbi a carico dei nervi cranici, ma senza altri segni focali;
• stadio III: obnubilazione e disorientamento, con o senza altri deficit;
• stadio IV: alterazioni della coscienza con reazione al dolore conservata, in genere associate a emipa-resi e alterazioni vegetative;
• stadio V: coma profondo, eventualmente rigidità da decerebrazione. ematoma subdurale

La dilatazione isolata di una pupilla e la perdita del riflesso pupillare alla luce può essere segno di un'ernia cerebrale avvenuta a seguito di un aumento della pressione intracranica. Come conseguenza dell'emorragia, l'organismo produce grandi quantità di adrenalina e ormoni simili. Questo porta ad un forte aumento della pressione sanguigna, il cuore si trova notevolmente sotto sforzo e si possono verificare edema polmonare (accumulo di liquido nei polmoni), aritmie cardiache (irregolarità nel battito cardiaco e nel ritmo), le alterazioni dell'elettrocardiogramma si hanno nel 27% dei casi fino ad arrivare all'arresto cardiaco nel 3% dei casi

Diagnosi

Durante l'esame obiettivo bisogna prestare particolare attenzione a rilevare alterazioni della coscienza, paralisi dei nervi cranici, segni neurologici focali, emiparesi, asimmetria dei riflessi e meningismo. Infine, si possono ricercare i segni di Kernig e Brudzinski.
Nella stragrande maggioranza dei casi, la TC permette di porre la diagnosi di emorragia già in prima giornata. Di fronte a un quadro clinico tipico e ad una TC negativa, è indicato eseguire una puntura lombare. I possibili risultati sono:
• nelle ESA acute, nelle tre provette si raccoglie del liquido ematico senza differenze tra una provetta e l'altra;
• nel caso di puntura traumatica, si osserva un pro-gressivo schiarimento del liquido procedendo dalla prima all'ultima provetta;
• nel caso in cui l'emorragia risalga ad un periodo compreso tra le quattro ore e le due settimane precedenti, il liquido ottenuto sarà giallognolo. Tramite angiografia digitale per sottrazione di immagini eseguita prima dell'intervento chirurgico è possibile localizzare con precisione l'aneurisma re-sponsabile dell'emorragia. In questi casi l'aneurisma è mascherato dalla presenza di sangue a livello peri-vascolare o dallo spasmo del vaso.

Procedure diagnostiche neurologiche

La puntura lombare è controindicata se si sospetta un aumento della pressione endocranica, poiché l'improvvisa riduzione della pressione del liquido cerebrospinale può indebolire il tamponamento dell'aneurisma rotto da parte di un coagulo, causando un ulteriore sanguinamento.
I reperti liquorali che suggeriscono un'emorragia subaracnoidea comprendono elevato numero di GR, xantocromia e aumento della pressione liquorale. La presenza di GR nel liquido cerebrospinale può anche essere causata da un trauma durante l'esecuzione della puntura lombare. Una puntura lombare traumatica viene sospettata se la conta dei GR diminuisce in campioni di liquido cerebrospinale raccolti in sequenza durante la stessa puntura lombare. Inoltre, circa 6 h o più dopo un'emorragia subaracnoidea, i GR diventano crenati e vanno incontro a lisi, determinando xantocromia del supernatante del liquido cerebrospinale, con presenza di GR crenati (visibili all'esame microscopico del liquido cerebrospinale); questi reperti solitamente indicano che l'emorragia subaracnoidea ha preceduto la puntura lombare. Se permane il dubbio, si deve supporre la diagnosi di emorragia oppure bisogna ripetere la puntura lombare a distanza di 8-12 h.
In pazienti con emorragia subaracnoidea, un'angiografia cerebrale convenzionale deve essere effettuata appena possibile dopo l'episodio di sanguinamento iniziale; alternative comprendono angio-RM e angio-TC. In tutte le 4 arterie (2 carotidi e 2 arterie vertebrali) deve essere iniettato il mezzo di contrasto in quanto fino al 20% dei pazienti (soprattutto donne) hanno aneurismi multipli.
Sull'ECG, l'emorragia subaracnoidea può causare un sopraslivellamento o sottoslivellamento del segmento ST. Questa può causare una sincope, mimando un infarto del miocardio. Altre possibili alterazioni ECG comprendono prolungamento del tratto QRS o QT e onde T simmetricamente invertite, aguzze o profonde.

Prognosi

Circa il 35% dei pazienti muore dopo la prima emorragia subaracnoidea aneurismatica; un altro 15% muore entro poche settimane per una successiva rottura. Dopo 6 mesi, una seconda rottura si verifica con una frequenza di circa il 3%/anno. In genere, la prognosi è grave in caso di aneurisma, migliore nel caso di malformazione arterovenosa e ottima nel caso in cui non si rilevino lesioni con l'angiografia dei 4 vasi, presumibilmente perché la fonte del sanguinamento è in questo caso piccola e si è collassata o trombizzata. Tra i sopravvissuti, gli esiti neurologici sono frequenti, anche quando il trattamento è ottimale.

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