L'emorragia cerebrale è una sindrome neurologica acuta dovuta alla
rottura di un vaso arterioso cerebrale e al conseguente stravaso
di sangue nel parenchima cerebrale.
Si distinguono emorragie cerebrali a sede tipica, localizzate cioè nelle
strutture profonde (nuclei della base, capsula interna, talamo) e a sede
atipica, che si localizzano nella sostanza
bianca parietale, frontale o occipitale. Le sedi sottotentoriali più
frequentemente interessate sono il ponte e il nucleo dentato del cervelletto.
L'emorragia, dovuta alla rottura di un vaso sanguigno nella testa, può essere
extra-assiale, indicando che avviene dentro il cranio ma fuori dal cervello,
oppure intra-assiale, che si verifica dentro il cervello.
Esse possono essere ulteriormente divise in:
- ematoma epidurale
- ematoma subdurale ed emorragia subaracnoidea (a seconda che il sanguinamento si verifichi rispettivamente nello spazio compreso tra il cranio e la membrana cerebrale nota come dura madre, tra quest'ultima e la membrana aracnoide o fra l'aracnoide e la pia madre).
A differenza dell'ictus
ischemico, l'ictus emorragico dipende da un fatto emorragico, cioè dallo spandimento di sangue
dentro il parenchima cerebrale per emorragia, che a sua volta dipende
generalmente da malformazioni vasali o per il fatto che le arterie perforanti
che sorgono ad angolo retto, sono soggette a lesioni micro-aneurismatiche.
Per es. i vasi lenticolostriati, sono soggetti a tali problematiche, in
genere connesse a fatti ipertensivi. Generalmente i sintomi che insorgono
dopo un ictus emorragico sono più eclatanti rispetto a quelli di un paziente con
ictus ischemico. Il paziente con ictus emorragico può presentare da subito uno stato
di grave obnubilamento del sensorio, con agitazione psicomotoria o, nei casi più
severi, anche convulsioni. Può essere presente rigidità nucale ed ipertono agli
arti. L'emorragia può distruggere i nuclei della base e determinare danno nella
sostanza cerebrale, fino a penetrare dentro lo spazio ventricolare, determinando
la condizione definita "tamponamento ventricolare cerebrale".
L'emorragia può essere:
1) un'emorragia cerebrale a sede tipica (capsulare)
2) un'emorragia massiva.
Più spesso, dopo un traumatismo, ma ovviamente non parliamo di un ictus, è
possibile apprezzare soffusioni emorragiche che alla tc encefalo sono
assimilabili ad aree iperdense, come macchie biancastre, rispetto
all'aspetto del parenchima, grigiastro, del tipo "sale e pepe".
Alcune cause responsabili di emorragia cerebrale sono:
- Rottura di malformazioni vascolari (aneurismi o malformazioni artero-venose)
(emorragia nello spazio subaracnoideo)
- Tumori cerebrali primitivi o metastatici (emorragia intra tumorale)
- Trasformazione emorragica di un ictus ischemico
- Complicanza nell'uso di farmaci anticoagulanti
- Malattie emorragiche (leucemie, emofilia, coagulazione intravascolare
disseminata, piastrinopenie)
- Deposizione di sostanza amiloide a livello dei vasi arteriosi (emorragie lobari)
L'ictus emorragico si caratterizza per un quadro di grave ictus apoplettico ad esordio brusco o rapidamente ingravescente (per lo più in soggetti di 50 e più anni), preceduto o meno da prodromi di assai breve durata (cefalea, vomito). Le malformazioni artero-venose (MAV) sono delle anomalie vascolari caratterizzate da una comunicazione diretta, patologica, tra arterie e vene che possono essere responsabili di emorragia cerebrale. Normalmente il sangue passa dalle arterie alle vene attraverso i capillari, vasi microscopici a parete molto sottile, a livello dei quali si realizzano gli scambi di sostanze nutritive tra sangue e tessuti. Nel caso di MAV, non esistono i capillari ed i vasi situati tra il circolo arterioso e le vene vanno incontro a rottura ed emorragia. Una MAV è quindi costituita da una o più arterie afferenti (feeders), da un nidus e da vene di drenaggio.
Emiplegia, emianestesia,
afasia, spesso con ipertonia precoce, fenomeni motori
controlaterali, intensi disturbi vegetativi: cianosi del
viso, disturbi della respirazione (polipnea, bradipnea, respiro di Cheyne-Stokes)
ipertermia ecc. Spesso è presente deviazione coniugata del capo e degli occhi verso
il lato della lesione o il lato opposto. L'ipertonia agli arti plegici è precoce,
con caratteri misti, piramidali ed extrapiramidali (dovuta a lesione diretta od
indiretta dei nuclei della base e della capsula interna).
Si può avere negativismo motorio o irrequietudine motoria degli arti controlaterali all'emiplegia (da compromissione indiretta delle strutture profonde della base dell'emisfero, per fenomeni di dislocamento dovuti al focolaio emorragico e di edema dell'emisfero leso). Una flaccidità totale con Babinski bilaterale ha significato infausto. I disturbi neurologici non sono facili da evidenziare allorché il paziente è in coma. Può essere presente all'esame del fondo oculare edema papillare dal lato della lesione. Nei 2/3 dei casi l'evoluzione è sfavorevole. In 1/3 dei casi dopo la fase iniziale si può verificare una stabilizzazione ed anche il miglioramento dei disturbi della coscienza e della sfera neuro-vegetativa; ricompaiono i riflessi pupillari e corneali.
Distinguiamo
1) Emorragia intrassiali profondo tipiche:
— emorragia dei nuclei della base
— emorragia talamica: è più localizzata, estendendosi al braccio posteriore della capsula interna;
— emorragia del nucleo lenticolare (assai rara).
 TAC encefalo: emorragia cerebrale da MAV intraparenchimale, che alla tac si evidenzia come area bianca
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è una raccolta ematica, anche di notevoli dimensioni, a livello della sostanza bianca cerebrale.
La sintomatologia può esordire bruscamente o proceduta da cefalea e crisi epilettiche.
Ai sintomi di una lesione cerebrale a focolaio, che possono a volte indirizzare verso una diagnosi di sede (lobo frontale, parietale, temporale od occipitale), si associano quelli dell'ipertensione endocranica (vomito, cefalea, obnubilamento progressivo della coscienza); è caratteristica la sproporzione tra i segni modesti di focolaio e l'intensità dei segni di ipertensione endocranica. è importante pervenire ad una diagnosi precoce, in quanto spesso è indicato l'intervento chirurgico: determinante è l'arteriografia cerebrale e soprattutto la TAC;
3) emorragia cerebro-meningea per rottura di un angioma o di un aneurisma con diffusione ematica. Si può verificare una emorragia cerebrale profonda che si fa strada in una cavità ventricolare o una emorragia cerebrale superficiale che invade lo spazio subaracnoideo. Nelle emorragie cerebrali superficiali spesso l'esordio è caratterizzato da crisi convulsive parziali e/o generalizzate, con deficit neurologici focali e segni di irritazione meningea. Nell'emorragia subaracnoidea (angiomi, aneurismi, da ipertensione, malattie emorragiche, traumi cranici) il versamento emorragico si raccoglie tra i due foglietti (pia e aracnoide) delle leptomeningi; i sintomi sono quelli di una sindrome meningea ad insorgenza di solito improvvisa.
Per una diagnostica differenziale tra emorragia e rammollimento cerebrale occorre una attenta valutazione dei dati anamnestici e del reperto neurologico obbiettivo ed eventualmente l'impiego di esami complementari. Occorre tener conto che: i quadri paradigmatici sono piuttosto eccezionali e sono assai frequenti i quadri atipici, che l'apoplessia da rammollimento è più frequente di quella da emorragia (3 a 2) e l'età di insorgenza è più precoce nella emorragia. I precedenti anamnestici di TIA sono assai più frequenti nel rammollimento; questo, inoltre insorge più frequentemente durante il sonno, mentre l'emorragia durante l'attività. Tanto l'emorragia che i rammollimenti possono insorgere bruscamente o gradualmente, però un episodio brusco seguito da un progressivo miglioramento o un esordio graduale con modeste alterazioni della coscienza fanno propendere per il rammollimento e così pure se l'esordio è stato preceduto da recenti, ripetuti episodi di TIA. L'esordio con cefalea e vomito è di poco più frequente nella emorragia. La perdita della coscienza all'esordio dell'ictus è più frequente nell'emorragia che nel rammollimento. L'ipertonia precoce (nelle prime 24 ore) è più caratteristica dell'emorragia e così anche la rigidità nucale e la ipertonia precoce degli arti paretici. Una midriasi omolaterale è più frequente nella emorragia. La presenza di sangue nel liquor è tipico, ma non costante, dell'emorragia cerebrale; l'aumento di alcune attività enzimatiche (transaminasi, glutamico-ossalacetica, latticodei-drogenasi), delle proteine e degli elementi cellulari nel liquor sta in favore del rammollimento. Fra le altre cause di apoplessia vanno ricordate le embolie cerebrali. In questo caso l'esordio è improvviso, con coma di breve durata, deficit motorio incostante e non evolutivo, a regressione rapida (per migliore efficienza del circolo collaterale).Si penserà all'embolia, in presenza di condizioni morbose che possono dare emboli nel territorio cerebrale: trombosi carotidea, trombi miocardici parietali da infarto, endocardite batterica, fibrillazione atriale, malattie polmonari; emboli possono distaccarsi da placche ateromatose di arterie cerebrali. Depone in favore dell'evento embolico la coesistenza di un'embolia retinica. Una sindrome neurologica da diminuzione del flusso ematico cerebrale in seguito ad infarto miocardico, realizza la sindrome coronario-cerebrale di Chini. Da poche ore a tre giorni dopo infarto miocardico possono, infatti, insorgere manifestazioni focali, come emiparesi o crisi jacksoniane, per localizzazione cerebrale di emboli provenienti da trombi parietali cardiaci. Già nella fase di esordio dell'infarto miocardico può anche verificarsi una diminuzione del flusso ematico cerebrale per diminuzione della portata cardiaca, che si traduce in manifestazioni generali (accessi epilettiformi, agitazione psicomotoria, torpore psichico, coma).
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