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La pericolosa fibrillazione atriale

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appunti del dott. Claudio Italiano  

Che cosa si intende per fibrillazione atriale?

(N.B. Le notizie contenute in questa pagina non intendono dare nozioni circa il reale trattamento di un paziente che è sempre un atto medico, deciso volta per volta sulle condizioni cliniche del paziente ed è un momento assai delicato. Si tratta di una semplice lettura e di riflessioni terapeutiche personali).

La fibrillazione atriale (FA) è l'aritmia sostenuta di più comune riscontro nella pratica clinica: 5% nella popolazione con età superiore a 65 anni nel Cardiovascul Health Study.

La prevalenza e l'incidenza della FA aumentano progressivamente con l'età, per raggiungere in percentuale l'8,8% dei soggetti con età maggiore di 80 anni.

Una cardiopatia strutturale ed una ipertensione arteriosa è presente nell'80-90% dei casi.  Inoltre essa si correla generalmente con l'ingrandimento dell'atrio di sinistra, per cui si associa a valvulopatia reumatica.

Si associa ancora alle seguenti patologie:

Ipertiroidismo per azione degli ormoni sul miocardio specifico

• Valvulopatia reumatica e non, soprattutto la v. mitralica

Ipertensione arteriosa

• Vasculopatia cerebrale (ictus cerebri)

Diabete mellito

  • Per approfondire il tem:
  • Fibrillazione atriale, la cura
  • Le palpitazioni
  • Extrasistoli sopraventricolari
  • Extrasistoli ventricolari
  • Classificazione della fibrillazione atriale

    La classificazione della F.A. è quella cosidetta temporale, proposta da Gallagher e Camm nel 1988. Essa consente di distinguere:

    - FA parossistica, che significa episodi di fibrillazione che occorrono improvvisamente e regrediscono in 24-48 ore

    - FA persistente (interruzione solo con interventi terapeutici

    - FA permanente o cronica (dove sono falliti e per nulla indicati interventi di cardioversione a ritmo sinusale (ecg)

    Ma quale terapia attuare  in un paziente fibrillante?

    Occorre trattarlo o no?

    La domanda sorge spontanea ma la risposta è complessa poiché il medico deve conoscere:

    • L'età del paziente e le sue condizioni
    • La durata della aritmia, l'insorgenza del primo episodio e quando si è verificato
    • Se la forma di FA è parossistica, persistente o cronica
    • Se la FA risponde ai farmaci antiaritmici
    • La coesistenza di una cardiopatia
    • Se il paziente è ipertiroideo  (ipertiroidismo) o abusa alcool  (dipendenza alcolica)

    Quali sono gli obiettivi terapeutici per il paziente fibrillante?

    Ripristinare il ritmo sinusale ove possibile (fibrillazioni non datate, di nuova insorgenza)

    Prevenire gli episodi tromboembolici, di coaguli che si formano in auricola (atrio sinistro) e vengono espulsi quando si riattiva il ritmo sinusale e l'atrio riparte, provocando pericolose complicanza: ictus cerebrale

    • Se non si ripristina il ritmo, quanto meno va regolata e contenutala frequenza cardiaca

    • Prevenire le recidive con opportuno trattamento antiaritmico

    Il paziente va seguito e monitorato o, quantomeno, deve eseguire subito un ecg , e devono essere studiate le onde P e le onde di fibrillazione, l'eventuale presenza di segna di ipertrofia del ventricolo sinistro, se vi è blocco di branca sinistra (ecg2), se c'è una preeccitazione, se c'è stato un pregresso infarto e se la frequenza cardiaca è elevata, nel qual caso bisogna anche intervenire in questo senso, cioè a ridurla.

    Durante la cura, vanno monitorati al tracciato i complessi QRS e l'intervallo QT.

      Inoltre è indicato eseguire un esame radiografico standard del torace (rx torace) per valutare se sussistano lesioni del parenchima polmonare o sovraccarico di circolo ed un'indagine ecocardiografica per valutare l'ipertrofia di parete e le dimensioni atriali, le eventuali valvulopatie mitraliche, le pericole trombosi atriali (cfr tao e malattia tromboembolica). E' buona pratica richiedere e valutare i tests di funzionalità tiroidea che ci danno contezza di eventuali problematiche connesse con la situazione di ipertiroidismo (ipertiroidismo), dove la frequenza del ventricolo è difficilmente controllabile in queste situazioni e l'aritmia (aritmie) ricorre di frequente.

     

    Allora, in sintesi, che fare per la fibrillazione?

    Il trattamento di una FA si avvale innanzitutto del controllo del rischio tromboembolico (cfr tao e rischio tromboembolico) e del ripristino del ritmo sinusale (ecg) che non sempre però è indicato.

    Infatti se spesso è corretto  che un paziente mantenga il ritmo sinusale è pur vero che se un paziente entra ed esce da tale aritmia, rischia una tromboembolia e, quindi, l'ictus di più che se permane nella fibrillazione atriale.

    Ciò è dovuto al fatto che nel momento in cui l'atrio riprende a funzionare, cioè durante il ripristino del ritmo sinusale capita che del sangue coagulato, contenuto dentro le auricole possa essere rimesso in circolo ed inviato verso il cervello. Perchè?

    Perchè nella FA è come se gli atri fossero paralizzati ed il sangue dunque ristagnando nelle auricole, che sono come delle specie di "tasche" nella parete dell'atrio, appunto diventa coagulato.

     

    La terapia anticoagulante

    Da qui l'esigenza categorica di effettuare una terapia con eparine a basso peso molecolare, o una terapia quantomeno antiaggregante (aspirina) o meglio ancora la terapia con anticoagulanti orali (tao). Prima di decidere se ripristinare  e poi mantenere il Ritmo Sinusale, cioè quello del nodo del seno, quello fisiologico, è importante sapere se vi è possibilità di successo nel mantenere tale ritmo, con profilassi antiaritmica e compliance del paziente. 

    I fattori predittori di recidive sono i seguenti:

    • soggetti già trattati in cardioversione elettrica con recidiva di FA
    • soggetti in fibrillazione atriale da più di 36 mesi
    • soggetti in classe NYHA III o IV,
    • soggetti con dilatazione atriale sinistra > 60 mm
    • soggetti con valvulopatia mitralica e cardiomegalia
    • soggetti NON responsivi alla terapia con antiaritmici
    • soggetti che hanno più di 12 episodi /anno
    • soggetti in fibrillazione da più di 4 anni.
     
    Un altro punto da eviscerare è se è corretto ripristinare il ritmo in ogni caso o meno; da studi recenti si è accertato che non è necessario ripristinarlo sempre e comunque (studio AFFIRM).

    Tuttavia, in ogni caso, nel paziente giovane con episodio di fibrillazione parossistica è bene intervenire con terapia di controllo dell'aritmia, ma se il fatto si ripete non sembra necessario prescrivere alcun farmaco antiaritmico (linee guida ACC/AHA/ESC) anche se il buon senso ritiene che comunque sia opportuno nei soggetti giovani attuare tutte le misure per avere il ripristino del ritmo sinusale, compreso la cardioversione elettrica e la radioablazione del fascio di conduzione che genera il meccanismo del rientro, quel meccanismo per il quale uno stimolo "gira" all'infinito nel tessuto di conduzione ed eccita i ventricoli in maniera caotica.

    Per soggetti in fibrillazione atriale cronica è invece indicato e sufficiente il controllo della sola frequenza cardiaca, con farmaci come i calcioantagonisti non diidropiridinici ed i betabloccanti oltre che la digitale. Invece l'impiego dell'amiodarone, sempre nei soggetti non tireopatici, è indicata nel ripristino del ritmo sinusale, così come lo è la idrochinidina.

    Qual'è la terapia specifica per la fibrillazione atriale?

    Il trattamento della FA acuta entro 48 ore prevede:

    - Cardioversione elettrica (cfr le indicazioni per la cardioversione)

    - Cardioversione farmacologica

    In primis impiegare l'eparina ed il fundaparinux (>>vedere sempre le linee guida in continuo aggiornamento). Per esempio se la fibrillazione è datata, oltre > 48 ore, allora dopo l'eparina si devono impiegare gli anticoagulanti orali fino ad ottenere il range terapeutico.

    La cardioversione con propafenone e flecainide, antiaritmici in classe IC, terapia che risulta molto efficace, sia per via endovena che orale ed è sempre controindicata, però, nel paziente con disfunzione ventricolare  (scompenso cardiaco) per l'effetto inotropo negativo del farmaco che aggrava l'insufficienza di pompa e lo stesso dicasi per soggetti bradicardici o con BAV II e BAV III o malattia del nodo del seno.

    Inoltre c'è il rischio che una F.A. si trasformi nel flutter atriale, ben più pericoloso per l'elevata risposta ventricolare.  Alcuni autori ritengono che il carico orale di fleicainide 300 mg in dose singola o di propafenone 600 mg in dose unica sia sufficiente per ripristinare il ritmo sinusale.

    La vecchia chinidina, un tempo molto impiegata, antiaritmico di classe IA, nei pazienti con FA di recente insorgenza, al dosaggio di 200 mg ogni 2 ore fino ad un massimo di 1200 mg determina rallentamento della velocità di conduzione ma si associa al fenomeno del QT lungo che può generare una brutta aritmia detta "torsione di punta", cioè veri e propri episodi di tachicardia ventricolare.

    Pertanto oggi è pressocché in disuso.

    L'amiodarone, antiaritmo in classe III, è impiegato nella FA di recente insorgenza al dosaggio di 150 mg ev in 10 minuti seguiti da 360 mg in 6 ore più 540 nelle 24 ore successive.

    Il sotalolo, viceversa, antiaritmico in classe II, è risultato meno efficace.  Digitale e calcionatagonisti (diltiazem e verapamil) servono solo per correggere la frequenza.  

    Trattamento della FA: i dosaggi riportati si intendono orientativi e sempre sotto controllo e responsabilità del medico che li pratica e ridotti nel caso di pazienti particolarmente sensibili o sottopeso.

    Farmaco e.v. - Bolo - velocità di mantenimento - efficacia in %
    Propafenone: 1.5-2 mg/kg in 10-20' - mantenimento a 2 mg/min - 80-90%
    Flecainide: 1.5-3 mg/kg in 10' - mantenimento 0.15-0.25 mg/kg/h - 80-90%
    Amiodarone: 150 mg in 10' - mantenimento a 360 mg/6 ore - 540 mg/18 - 900 mg/24 ore - 42-92%
     

    Farmaco per os
    Propafenone: 500 mg dose singola - mantenimento a 400-600 mg/die - 75%
    Flecainide: 300 mg dose singola - 150-300 mg/die - 75%

     

    Altra terapia, LAAO

    L'occlusione dell'appendice atriale sinistra (LAAO), indicata anche come chiusura dell'appendice atriale sinistra (LAAC) o dell'auricola è una strategia di trattamento per ridurre il rischio di un'appendice atriale sinistra di coaguli di sangue di entrare nel flusso sanguigno e causare un ictus nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare ( AF).

    Nell'AF non valvolare, oltre il 90% dei coaguli che causano l'ictus che provengono dal cuore si formano nell'appendice atriale sinistra.

    Il trattamento più comune per il rischio di ictus è il trattamento con farmaci che fluidificano il sangue, chiamati anche anticoagulanti orali, che riducono la possibilità di formazione di coaguli di sangue.

    Questi farmaci (che includono il warfarin e altri nuovi fluidificanti del sangue approvati) sono molto efficaci nel ridurre il rischio di ictus nei pazienti con fibrillazione atriale. La maggior parte dei pazienti può tranquillamente prendere questi farmaci per anni (e anche decenni) senza gravi effetti collaterali.

    Tuttavia, alcuni pazienti ritengono che i farmaci per fluidificare il sangue possano essere difficili da tollerare o essere rischiosi. Poiché impediscono la formazione di coaguli di sangue assottigliando il sangue, i fluidificanti del sangue possono aumentare il rischio di problemi di sanguinamento.

    In alcuni pazienti selezionati, i medici stabiliscono che è necessaria un'alternativa ai fluidificanti del sangue per ridurre il rischio di ictus. Circa il 45% dei pazienti che hanno i requisiti per il warfarin non viene trattato, a causa di problemi di tolleranza o aderenza. Ciò vale in particolare per gli anziani, sebbene alcuni studi abbiano indicato che possono trarre beneficio anche dagli anticoagulanti.

    La chiusura dell'appendice atriale sinistra è un'alternativa basata sugli impianti ai fluidificanti del sangue. Come i farmaci che fluidificano il sangue, un impianto LAAC non cura l'AF. Un ictus può essere dovuto a fattori non correlati a un coagulo che viaggia verso il cervello dall'atrio sinistro. Altre cause di ictus possono includere l'ipertensione e il restringimento dei vasi sanguigni al cervello. Un impianto LAAC non impedirà queste altre cause di ictus.

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