a cura del dott. Claudio Italiano
Se leggete questo articolo perchè ogni volta che avete il ciclo vi prende una maledetta cefalea, allora non preoccupatevi, e prendete dei semplici farmaci antidolorifici, sentito il vostro medico; se viceversa vi fa male un occhio in maniera insopportabile e fuoriescono lacrime, pensate ad una cefalea a grappolo; se ancora è mezza testa che vi batte, pensate ad una emicrania da stress, magari cominciando con la visione di linee spezzate colorate, che a mo' di un arcobaleno vi annebbiano la vista.
Se invece la cefalea è comparsa come un fulmine a ciel sereno e se si accompagna ad altri segni (per es. perdita di forza, vomito a getto, emiplegia), allora rivolgetevi subito al 118 e fare delle altre indagini strumentali, per es. anche una tc encefalo, perchè si potrebbe trattare di un accidente cerebrovascolare o stroke.
La
cefalea, cioè il mal di testa,
è in realtà un disturbo doloroso che colpisce non solo il capo ma che talora si
estende anche alla faccia ed al collo, compresa la nuca e la prima porzione della
colonna cervicale, come una sorta di eccessivo dolore con iperalgesia del distretto
innervato dal nervo trigemino, cioè costituito dai tre rami:
-nervo oftalmico
-nervo mascellare
-nervo mandibolare
Una prima classificazione del mal di testa prevede la distinzione tra le cefalee
di cui si conosce la ragione, cioè le cefalee secondarie a delle patologie ed il gruppo nutrito
delle cefalee primitive, per le quali la ragione è scarsamente conosciuta, anche
se talora la cura è possibile.
Nella grande famiglia delle Cefalee Primitive avremo:
La cefalea da disordini vascolari, che colpisce mezza testa, detta appunto " emicrania", cioè mezzo cranio.
Questa, a sua volta, può dividersi in :
Emicrania "con aura" e "senza aura" (aura è una condizione caratterizzata dalla
visione di luci spezzate, da scotòmi), ed essere complicata da eventi come la paralisi
del bulbo oculare momentanea, nella forma oftalmoplegica, oppure dalla forma "emiplegica",
cioè caratterizzata dalla plegia di mezzo soma, quindi da mezza paralisi del corpo;
ancora esiste una forma basilare, complicata da vomito
e diarrea,
come se anche il tubo digerente fosse affetto da questo "malessere", essendo
anch'esso dotato da un "cervello viscerale", cioè da plessi nervosi intramurali,
localizzati lungo il tubo digestivo.
La cefalea con sensazione di costrizione dei
muscoli della testa, detta appunto "cefalea di tipo tensivo", come se un casco stringesse
la testa, come se la testa fosse sotto una morsa! La cefalea a grappolo,
più fastidiosa che si associa a dolore sull'occhio e secrezione dal naso, col naso
che cola ed un dolore lancinante, scambiata per attacchi di sinusite, cefalea a
Grappolo o Cluster headache.
Dopo una iniziale teoria istaminergica della CAG, il
reale ruolo istaminico di questa cefalea ancora non è stato ancora chiarito. Molti
hanno notato livelli elevati di istamina e degranulazione dei mastociti. Altri hanno
rilevato decremento dei livelli plasmatici di testosterone ed LH.
In realtà diverse
anomalie cronobiologiche sono state osservate che orientano verso una anormalità
dell'asse ipotalamo ipofisi.
Quindi il grosso capitolo delle cefalee secondarie,
secondarie perciò ad eventi che causano un'alterazione nella fine circolazione della
testa, che come sappiamo, non ha linfatici, per cui ogni alterazione del circolo
sanguigno, ogni lesione, sia insulto vascolare, sia tumore, causa edema dell'encefalo,
cioè un rigonfiamento del tessuto nobile, per alterato scarico venoso, diciamo così
per farci capire, con le scuse per i neurologi.
Esse, allora, sono:
Cefalee post-traumatiche
Cefalee su base vascolare
Cefalee su base infiammatorie
Cefalee in corso di tumori o da ipertensione endocranica
Da lesioni extracraniche che comprimono il cervello, causando edema.
Premesso che il navigatore di questo sito non può essere medico a sé stesso, questa pagina ha solo l'intento di fornire qualche informazione su questo intrigato capitolo delle cefalee.
Infatti la cefalea, se diventa, piuttosto, espressione di una malattia cerebrovascolare, può rappresentare in alcuni casi un sintomo di notevole rilievo, che si manifesta come fulmine a ciel sereno, con l'ictus, cosi detto dal latino "iacere", poichè i latini credevano che Giove scagliasse appunto un fulmine sulla testa, e parlavano di un colpo, come ancora si dice in gergo!
Tale cefalea si associa a malessere generale grave, perdita di coscienza, emiplegia che persiste, disartria, cioè incapacità a parlare e colpisce principalmente gli anziani, se è su base ischemica, oppure i giovani se è su base emorragica, ma questa classificazione è ardua per essere trattata così semplicisticamente.
Diciamo, però, che i diabetici, gli ipertesi, i dislipidemici, sono quelli maggiormente a rischio. In tutti questi casi, la prima cosa da fare, se si sospetta un ictus, è procedere al protocollo previsto e, dopo la valutazione del paziente, procedere alle indagini strumentali previste (TAC encefalo, ecocolor TSA, angiografia se del caso), tra l'altro con lo scopo di escludere fatti emorragic e/o ischemici cerebrali che potrebbero rendere necessario intervenire per effettuare la terapia trombolitica.
Tornando a parlare della cefalea classica, per esempio il mal di testa della donna, quando si avvicina il ciclo o, quello diplomatico, per evitare il marito (!), nella maggior parte delle emicranie il dolore è spesso pulsante, come di un martello che batte in testa, sincrono con il polso e può cambiare di sede, c'è nausea, una sensazione di un mattone sullo stomaco, come di acido in bocca e si ha voglia di vomitare, talora inizia con la percezione di linee spezzate colorate (aura cefalgica) che impediscono la visione o reazione fotofobica alla luce ed ai rumori.
Quindi gli altri stimoli che scatenano la crisi sono:
Stimoli Sensoriali
Sbalzi termici.
Stress fisici e psichici.
Luci intense e rapidi cambi di pattern luminosi.
Fumo o locali fumosi
Aria viziata
Eccesso di alcool
Ormoni
Modificazioni cronobiologiche
Sostanze del cervello implicate nella genesi della cefalea sono rappresentate dai neurotrasmettitori.
Noradrenalina, sostanza che media vasocostrizione ma anche vasodilatazione ed interviene nel rilascio dei NEFA (acidi grassi) è implicata nelle crisi cefalgiche da stress; la dopamina, che interviene, anche nella cefalea post-coitale, tant'è vero che gli antagonisti dopaminergici come la metoclopramide (il buon Plasil ) possono diminuire la cefalea. Non per nulla nei Centri per le cefalee, spesso la medicazione con cortisone e con metoclopramide è alla base del pronto soccorso per le crisi cefalgiche.
Gli amminoacidi eccitatori come il Glutammato possono avviare la modificazione dell'attività
elettrica e possono scatenane l'attacco.
Glutammato, neuropeptide Y, CGRP, VIP hanno azione vasodilatatoria e rientrano nei
meccanismi della sensibilizzazione centrale.
Istamina, tiramina, feniletilamina possono essere coinvolte.
Gli oppioidi endogeni sono tra i fattori che modulano il dolore emicranico ma i
risultati di studi in merito sono contrastanti
Le prostaglandine sembrano essere responsabili della vasodilatazione.
La Teoria Centrale è basata su diverse evidenze:
L'Aura emicranica è mediata dalla corteccia visiva.
L'emicrania può essere associata a modificazioni del flusso ematico e dell'attività
elettrica.
I sintomi prodromici (modificazioni dell'umore, sonnolenza, arsura, sbadigli)
suggeriscono un'alterazione della funzione
ipotalamica.
Spesso il SN autonomo è chiaramente coinvolto.
Alcune strutture troncoencefaliche come il Locus coeruleus ed il
Nucleo del Rafe
Dorsale sono importanti nella modulazione del dolore e stimolati scatenano una riduzione
del flusso ematico il primo ed un incremento il secondo. Quasi sempre infatti la
diagnosi è clinica e basata su una accurata raccolta anamnestica.
Olesen e Coll nel 1981 dimostrarono in pazienti emicranici un decremento del flusso ematico cerebrale che progrediva dalla regione occipitale alla frontale della corteccia cerebrale, che si caratterizzava per una vasocostrizione, cioè una restrizione del flusso ematico che progrediva a velocità di 2-3 mm al minuto.
In pratica si osservò una ipoperfusione iniziale seguita da una iperperfusione ed infine un rientro alla norma.
Molte osservazioni indicano che le alcuni corpuscoli del sangue, deputati alla coagulazione, appunto le piastrine dei pazienti emicranici sono caratterizzate da una condizione di iperaggregabilità. Durante un attacco la 5HT piastrinica aumenta per poi diminuire, si è evidenziato il rilascio e l'aumentata escrezione di metaboliti.
Tale sostanza, appunto la serotonina, espleta una azione di vasocostrizione, ma assieme ad alcuni neuropeptidi sensibilizzano la parete dei vasi ematici inducendo una vasodilatazione. Esistono almeno 7 recettori per la 5HT. Si trovano nelle meningi, in alcuni strati della corteccia, nelle strutture più profonde e nei nuclei tronco encefalici.
Il sumatriptan è un agonista del recettore della 5-idrossitriptamina o serotonina è un principio attivo di indicato specificatamente contro le sindromi cefaliche.
Stimolati i recettori 5HT1 interrompono
un attacco emicranico, il blocco dei 5HT2 può prevenire il verificarsi degli attacchi.
Dunque sia agonisti che antagonisti serotoninici possono essere usati in terapia.
Agonisti dei recettori 5HT1 sono i triptani, e gli ergotaminici; gli antagonisti
dei 5HT2 sono metisergide, triciclici ecc.
Esistono dei pazienti che sono soggetti alla cefalea per una serie di
ragioni, vuoi anche perché assumono cioccolata o formaggi, che contengono triptamina,
che poi dà origine alla serotonina, che poi è responsabile dell'attacco di emicrania.
Esistono ancora delle donne che ne soffrono in relazione con il ciclo mestruale.
Esistono poi soggetti che presentano una comorbilità psichiatrica, per cui la cefalea
è un sintomo associato a tale condizione.
Si possono disegnare alcuni tipi di personalità:
Il riservato, che non sa comunicare con gli altri, chiuso, introverso, aggressivo
ma represso.
Il precisino, ordinato e pignolo, perfezionista, che teme il giudizio degli altri.
Il rancoroso, soffre per i torti subiti, veri o immaginari che siano.
Ancora esistono condizioni che si associano a crisi cefalgiche:
Il bruxismo, cioè il digrignare i denti della persona disturbata caratterialmente,
del disforico, cioè il contrario dell'euforico.
Low back pain: molto comune l'associazione lombalgia, cervicalgia, cefalea posteriore.
Si notano tratti di rigidità nella personalità ed al limite riferimenti persecutori.
Vertigine soggettiva: molto comune in associazione con CTT in persone particolarmente
ansiose.
Alcune Cefalee frontali: spesso in collegamento con particolari mimiche facciali
(l'accigliato, il corrugato).
Cause scatenanti l'attacco
Teoria Unificatoria
Un qualche processo che ha origine nella corteccia orbito-frontale e limbica scatena
degli eventi nel sistema nor adrenergico troncoencefalico attraverso il locus coeruleus,
nel sistema serotoninergico attraverso il nucleo del rafe dorsale ed il sistema
trigemino vascolare. Questo ha come conseguenza una modificazione del diametro vasale
che a sua volta può generare impulsi trigeminali e scatenare un circolo vizioso.
Nausea e vomito sono probabilmente scatenate dalla dopamina e dalla 5HT nell'area
postrema del pavimento del IV ventricolo. Le proiezioni del locus coeruleus alla
corteccia potrebbero essere l'origine della spreading depression.
A titolo di curiosità, perché è sempre il medico che prescrive la cura, essa si
avvale della metoclopramide che tra l'altro risolve la condizione di
nausea che
talora si accompagna alla cefalea.
I cortisonici possono risolvere l'edema cerebrale,
degli antidolorifici, FANS, acetilsalicilico, la banale aspirina, paracetamolo, diclofenac, ibuprofene, chetoprofene, nimesulide.
Hanno tutti azione analgesica,
antinfiammatoria e antipiretica (abbassano la febbre), ma la loro efficacia è soggettiva,
dipende cioè dal singolo paziente; come dire che ogni cefalea ha le sue "preferenze".
Occhio ad associare all'antinfiammatorio un principio attivo gastroprotettivo, come
un antiacido che può andare dal banale bicarbonato e limone, all'alluminio idrossido.
Ancora si possono usare oppioidi a gocce.
Nella Cefalea tensiva la terapia spesso prevede la combinazione di
due classi di farmaci: un analgesico e un miorilassante ad azione centrale. I miorilassanti
riescono a far rilasciare quei muscoli, del collo e della testa, la cui contrazione
eccessiva e prolungata causa, o peggiora, questo tipo di mal di testa, sono medicinali,
a base di tizamidina, pridinolo, tiocolchicoside, baclofene, ciclobenzaprina, carisoprodolo,
devono essere prescritti dal medico. Ancora abbiamo gli alcaloidi dell'ergot: ergotamina
e diidroergotamina, sono le sostanze storicamente più antiche utilizzate per questa
patologia. Agiscono su uno dei meccanismi identificati dell'emicrania: deprimono
l'eccitabilità dei neuroni serotoninergici centrali e hanno una potente azione vasocostrittrice
a livello centrale.
Occhio al sovradosaggio: crisi ipertensive e vasculopatie!
I triptani: sono agonisti selettivi dei recettori 5-HT1 della serotonina, esplicano
cioè la loro azione attraverso la costrizione dei grossi vasi cerebrali e inibiscono
la produzione di mediatori dell'infiammazione nel nervo trigemino. Oltre all'effetto
antidolorifico riducono anche gli altri disturbi, che di solito accompagnano le
crisi di emicrania, come nausea, fotofobia e fonofobia.
Controindicazioni: i triptani
non devono essere associati tra loro, né agli alcaloidi dell'ergot; non possono
essere assunti in gravidanza,