Extrasistoli ventricolari

appunti del dott. Claudio Italiano

Si parla di extrasistole ventricolare quando un impulso che origina un complesso QRS, anziché originare come dovrebbe dal nodo del seno, si genera in maniera abnorme nei ventricoli, a valle della biforcazione del fascio di His.  All'ECG si rilevano complessi QRS larghi, non preceduti dall'onda P, e pertanto chiaramente distinguibili da quelli sinusali. Anche in questo caso può verificarsi o non verificarsi la retroattivazione degli atri, cioè un impulso, per via retrograda, può tornare indietro verso gli atri.

Cause delle extasistoli

In genere l’ischemia cardiaca è una causa di extrasistolia, oppure le condizioni di ipertiroidismo si possono associare ad extrasistoli.  Le extrasistoli, comunque,  possono essere innocenti e comparire in soggetti sani, in qualsiasi età compresa l'infanzia.  Possono verificarsi in soggetti sottoposti a stress, in situazioni di stanchezza, sforzi fisici, deprivazione di sonno, nei fumatori,  ma specialmente negli ipertesi ed in colore che assumono caffè.  Anche le gastriti rappresentano delle “spine irritative” per la genesi delle extrasistoli. In alcuni casi possono comparire dopo un pasto abbondante, legate a distensione del fondo gastrico, o legate alla presenza di un'ernia iatale o nell’ipertiroidismo. Più di rado possono essere espressione di una malattia cardiaca, di un disturbo elettrolitico, (ad es. carenza di potassio).

Effetti dell'extrasistole

I soggetti nei quali si verifica questa aritmia descrivono manifestazioni quali "tuffo al cuore", sensazione di un battito mancato, nodo in gola, palpitazione, ansia. In molti casi l'extrasistole, specie se isolata, non viene avvertita soggettivamente. Talvolta il paziente si accorge del fenomeno controllandosi da solo il polso o la pressione arteriosa, ma può capitare che le extrasistoli, del tutto asintomatiche, vengano registrate occasionalmente ad un elettrocardiogramma (ECG) eseguito per altri motivi. Se si riscontrano extrasistoli isolate, monomorfe, in un paziente con un'obiettività cardiovascolare normale, le extrasistoli non hanno alcun significato e il paziente non ha bisogno di ulteriori indagini.

Diagnosi delle extrasistoli

L'ECG permette di rilevare un complesso QRS prematuro.
 In base alle sue caratteristiche, si può distinguere l'origine dell'extrasistole, cioè da quale parte del tessuto miocardico specifico ha avuto origine:
a) un QRS prematuro quando è preceduto da un'onda P vuol dire che questo battito extrasistolico ha originato dall’atrio, quindi è simile ad un complesso QRS normale.
b) Se non è preceduto da onda P, si può determinare l'origine dell'extrasistole dalla larghezza del QRS. Infatti un complesso QRS più è stretto, più è simile ad un complesso normale e, dunque, è atriale; viceversa se è slargato e preceduto da un’onda P anomala, allora l’extrasistole è atriale e può avere avuto origine in una branca del fascio di His.  In particolare avremo le seguenti possibilità a seconda dell’origine della extrasistole:
 Originano al disotto della biforcazione del tronco del fascio di HIS: branche destra e sinistra del fascio di HIS, tessuto sotto-endocardico di Purkinje, miocardio ventricolare indifferenziato destro e sinistro.
- Sono così caratterizzate:
• Complessi QRS sempre larghi, superiori od eguali a 0,12 s
• Assenza totale di relazione fra le onde P fra le onde P ed i complessi QRS: i complessi QRS non sono regolarmente preceduti da onde P. Quando l'attività atriale è visibile, essa è completamente dissociata dall'attività ventricolare, cosicché l'intervallo PR varia costantemente da un complesso all'altro senza chiara periodicità.

Battiti extrasistoli ventricolari (BESV)

Si tratta propriamente di sistoli premature, che nascono sia dalle branche del fascio di HIS, sia dalla rete di Purkinje, sia dal miocardio indifferenziato.  
Esse sono caratterizzate da:
• Sono precoci, cioè cadono prima di quanto ci si aspetti per il complesso QRS
• I complessi sono di aspetto QRS slargato, di durata uguale a 0,12 o più spesso superiore a 0.12 secondi, con deflessioni alte
• Sono seguiti immediatamente da un'onda T, senza segmento RST; l'asse di T essendo opposto a quello di QRS
• L'onda P è assente e manca sempre prima del complesso QRS slargato
• Esiste una pausa compensatoria
In effetti l'onda d'attivazione ectopica, partendo dal suo punto d'origine, non utilizza nessuna delle vie normali di conduzione. Essa progredisce infatti molto lentamente attraverso il miocardio indifferenziato per raggiungere con ragguardevole ritardo la parete ventricolare opposta. Così:
1 - una ESV nata nella parete ventricolare sinistra si riconosce per l'aspetto da "ritardo destro

complesso QRS positivo con importante ritardo della comparsa della deflessione intrinsecoide nelle derivazioni precordiali destre. Al contrario, il complesso QRS è negativo nelle derivazioni precordiali sinistre.
2 - un BESV nata nella parete ventricolare destra si riconosce per un aspetto da "ritardo sinistro": complesso QRS positivo con un importante ritardo della comparsa della deflessione intrinsecoide nelle derivazioni precordiali sinistre. Al contrario, il complesso QRS è negativo nelle derivazioni precordiali destre .
3 - un BESV nata nella regione apicale si manifesta con un complesso QRS positivo nelle derivazioni che esplorano la base (V8 - V9) e con un complesso QRS negativo nelle derivazioni precordiali che esplorano la punta (da V3a V5).
4 - un BESV nata nella regione basale si manifesta con un complesso QRS positivo nella maggior parte delle derivazioni precordiali (da V1 a V6) e con un complesso QRS negativo in V8 - V9.

1 - Un BESV che nasca prima della rete di Purkinje o nel miocardio indifferenziato si riconosce per:
- uno slargamento molto importante di QRS, oscillante da 0,14 a 0,16 secondi.
- una positività pressoché esclusiva di QRS ed un ritardo notevole della comparsa della deflessione intrinsecoide nelle derivazioni che esplorano la parete opposta al suo punto d'origine.
- una negatività quasi esclusiva di QRS nelle derivazioni che esplorano la parete d'origine.
' Lo slargamento di QRS, tuttavia, non rappresenta un criterio assoluto. La durata di QRS può essere pressoché normale se l'origine dell'ESV è alta

Extrasistoli pericolose

Sono quelle extrasistoli che possono dare innesco ad aritmie sostenute. Un'extrasistole atriale può dare inizio a una tachicardia parossistica sopraventricolare, a un flutter, a una fibrillazione atriale o a una tachicardia giunzionale; un'extrasistole ventricolare può scatenare una tachicardia da rientro AV o una tachicardia ventricolare. - Aspetti prognostici: la frequenza (superiore a cinque al minuto), la precocità (aspetto R/T) ed il polimorfismo delle ESV hanno un valore peggiorativo, lascando temere lo scatenamento di turbe del ritmo ventricolare più gravi (tachicardia o fibrillazione ventricolare), specialmente nella fase acuta dell'infarto del miocardio. Quando l'extrasistole ventrico­lare è particolarmente precoce così da comparire nel mo­mento in cui si iscrive l'onda T del complesso QRS prece­dente (ESV di tipo R/T) c'è da temere l'insorgenza di una fibrillazione ventricolare, e questo rischio è tanto più ele­vato quando l'ESV si avvicina alla sommità dell'onda T, ciò specialmente nella fase acuta dell'infarto del miocardio.

MODIFICAZIONI POST-EXTRASISTOLICHE

Modificazioni del ritmo di base
- L'ESV è abitualmente seguita da un riposo compensatorio la cui durata compensa esattamente l'ef­fetto della prematurità dell'ESV sul ritmo di base. Così l'intervallo che separa i due complessi QRS che inquadrano l'ESV è eguale al doppio del ciclo precedente (intervallo R-R), cioè del ciclo del ritmo di base. In tal mo­do il ritmo di base non viene perturbato dall'ESV .
 - le esv abitualmente hanno tutte la stessa morfologia sullo stesso tracciato: sono cioè monomorfe .
- le esv tuttavia possono anche avere una morfologia differente sullo stesso tracciato cioè essere POLIMORFE.
- La comparsa di ESV può anche avvenire secondo una sequenza regolare: ESV bigemine, cioè un battino extrasistolico ed un complesso QRS ,oppure ESV trigemine, cioè ogni due battiti normali una extrasistole intercalata.  Questa varietà di ESV può avere un significato particolare: per esempio, nel corso di una cura digitalica, esse attestano un sovraddosaggio.
- Quando le ESV sono frequenti possono susseguirsi, possono cioè apparire l'una dopo l'altra senza interposi­zione di complessi QRS normali (tuttavia va tenuto pre­sente che, per convenzione, a partire da 3 ESV successive non si tratta più di una semplice extrasistolia, bensì
di una tachicardia ventricolare.

oppure cfr indice di cardiologia