Non cardiaci
1. Riduzione della risposta ventricolare rapida (frequenza >140/ min).
a. In presenza di sintomi e segni di angina, ipotensione o scompenso (dispnea, ortopnea,
rantoli basali, ritmi di galoppo) e, se presenti, ospedalizzare immediatamente per
sottoporre il paziente a cardioversione elettrica d'urgenza (100 J) previo trattamento
anticoagulante con eparina sodica. In molli centri il trattamento anticoagulante
prima della cardioversione non viene el fettuato oppure si effettua un trattamento
anticoagulante con eparine a basso peso molecolare. Nella fibrillazione da focus
aritmogeno è indicata L'abluzione con catetere a radiofrequenza.
b. In assenza di scompenso e di angina il primo obiettivo è la riduzione della frequenza
ventricolare e la cardioversione elettrica viene rinviata a dopo che il paziente
sia stato adeguatamente scoagulato con anticoagulanti orali. Il controllo della
frequenza va ottenuto possibilmente con con farmaci somministrati per os con l'obiettivo
di una frequenza <110 bpm e paziente asintomatico con funzione ventricolare sinistra
preservata:
propranolo (Inderai cpr 40 mg).Pos: iniziare a dosi basse es 20 mg x 3, incrementandole
progressivamente fino ad ottenere il controllo della frequenza; oppure diltiazem
(Dilzene 60 mg cpr). Pos: una compressa 3-4 volte al giorno; Controindicato nello
scompenso cardiaco moderato-severo oppure verapamil (Isoptin 80 mg cpr).
Pos: una compressa 3-4 volte al giorno; può essere usato solo in pazienti con frazione
di eiezione normale. Controindicato nello scompenso cardiaco moderato-severo. oppure
digossina (Lanoxin cpr 0125 mg). Pos: 1-2 compresse al giorno. Il dosaggio
va individualizzato in relazione alla frequenza ventricolare tenendo conto dello
stretto margine terapeutico del farmaco. Qualora sia necessario un rapido controllo
della frequenza possono essere usati i calcioantagonisti non diidropiridinici per
via ev anche in presenza di insufficienza cardiaca purché non vi sia riduzione della
frazione di eiezione: verapamil (Isoptin fi 5 mg). Pos: 2 fl ev. Il farmaco
aumenta il grado di blocco atrioventricolare e rallenta la risposta ventricolare;
va usato solo in pazienti con frazione di eiezione normale. Controindicato nello
scompenso cardiaco moderato-severo. , oppure diltiazem (Altiazem fl 50 mg).
Pos: 0,25 mg/kg/ev in 2 minuti, seguiti da una seconda somministrazione di 0,35
mg/kg se necessario. Sembra particolarmente utile in pazienti con disfunzione ventricolare.
Controindicato nello scompenso cardiaco moderato-severo, oppure digossina
ev (Lanoxin fi 0,5 mg) oppure per os (Lanoxin cpr 0,25 mg) alla dose iniziale di
0,5 mg con successive modifiche del dosaggio allo scopo di mantenere la frequenza
cardiaca tra 60 ed 90 battiti/min. In caso di inefficacia ed in assenza di segni
di scompenso o di altre controindicazioni ai beta-bloccanti può essere aggiunto
propranololo a piccole dosi (40 mg) che possono poi essere rapidamente incrementate;
Tutti questi farmaci non andrebbero somministrati se è presente una sindrome di
Woljf-Parkinson-White che conduca per via anterograda lungo la via accessoria (complessi
ventricolari larghi) perché essi possono facilitare la conduzione lungo tale via,
con incremento della frequenza e rischio di fibrillazione ventricolare.
L'ablazione con catetere a radiofrequenza è una sofisticata metodica mediante
la uale vengono inattivate da un punto di vista elettrico le zone dell'atrio destro
che rasentano attività elettrica ripetitiva, responsabili dello scatenamento e del
mantenimento della FA. In genere tali aree sono localizzate intorno alle vene polmonari
l'ablazione standard consiste nell' isolamento elettrico delle vene polmonari. L'efficacia
dell'ablazione è proporzionale all'entità della fibrosi atriale. La procedura non
sempre ha successo e non di rado deve essere ripetuta. Le nuove linee guida per
il trattamento della FA (2014 AHAIACCIHRS Guidelines far the Management of Patients
With Atrial Fibrillation) considerano l'ablazione con catetere a radiofrequenza
come il trattamento di scelta della fibrillazione atriale parossistica o persistente.
Di fatto l'ablazione può essere effettuata nel giovane già dopo il primo episodio
mentre nell'anziano viene effettuata quando il trattamento medico non sia stato
soddisfacente oppure nelle forme recidivanti. Oltre gli 80 anni tale metodica non
viene in genere impiegata anche se in taluni centri viene effettuata oltre tale
soglia con buoni risultati. Nella FA di vecchia data l'ablazione non viene in genere
effettuata perché il grado di fibrosi (responsabile delle alterazioni elettriche)
è elevato e diffuso a tutto l'atrio. In soggetti di età < 65 anni l'ablazione consente
spesso di evitare trattamenti farmacologici. I soggetti di età > 65 anni sottoposti
ad ablazione in genere richiedono comunque un trattamento farmacologico di mantenimento.
L'ablazione non va infine effettuata in soggetti che non possano essere sottoposti
a trattamento anticoagulante.
Nei pazienti con FA valvolare: sempre indicata una profilassi con anticoa¬gulanti
orali tradizionali (warfarin o acenocumarolo) mantenendo l'INR tra 2e3. Nei pazienti
con fibrillazione atriale non valvolare, viene consigliato il trattamento con anticoagulanti
orali nei pazienti che presentino fattori di rischio tromboembolico. Questi vengono
distinti in fattori di rischio-moderato (diabete, ipertensione, insufficienza cardiaca,
età > 75 anni, frazione di eiezione <35) ed in fattori di rischio-severo (storia
di ictus, TIA o di eventi tromboembolici). I pazienti privi di fattori di rischio
aggiunti devono essere trattati con aspirina o con un altro antiaggregante. Quando
è indicato il trattamento con anticoagulanti orali va deciso se utilizzare gli anticoagulanti
tradizionali come i warfarin o l'acenocumarolo oppure uno dei cosiddetti Nuovi Anticoagulanti
Orali (NAO) quali dabigatran, apixaban e ri-varoxaban. Comunque prima di decidere
il trattamento viene consigliata la preventiva valutazione dei fattori di rischio
di ictus con il calcolo del punteggio CHA2DS2-VASc nonché del rischio di sanguinamento
con la scala HAS-BLED.
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