FIBRILLAZIONE ATRIALE (FA), CURA

La fibrillazione atriale si divide ne:
-FA parossistica: primo episodio.
-FA ricorrente: due o più episodi.
-FA persistente: episodio che si prolunghi nel tempo.
-FA permanente: costituisce il ritmo stabile del paziente.
-FA silente: episodi asintomatici rilevati strumentalmente.
Criteri elettrocardiografici: l'attività elettrica atriale è rappresentata da piccole ondulazioni irregolari della linea isoelettrica, chiamate onde F, con frequenza tra i 350 ed i 600/min. La risposta ventricolare è irregolare con frequenza, nel paziente non trattato, di 100-160 battiti/min. Non sempre le onde F sono ben riconoscibili e la fibrillazione atriale va sospettata in presenza di complessi sopraventricolari con ritmo irregolare senza onde P visibili. Altri esami utili: (1) ecocardiogramma transtoracico (2) ecocardiogramma transesofageo (nel sospetto di trombi parietali) (3) T3 T4,TSH, creatinina, dosaggio (se appropriato) di cocaina, oppiacei, cannabinoìdi, etanolo; (4) Test del cammino di 6 minuti (per valutare l'appropriatezza del controllo della frequenza) (5) Holter ecg (per valutare l'appropriatezza del controllo della frequenza); (6) Studio elettrofisiologico (in presenza di tachicardia a QRS larghi o per identificare aree da sottoporre ad ablazione).
 

Fattori precipitanti

Cardiaci

Insufficienza cardiaca Cardiopatia ischemica cronica Pericardite Cardiopatia ipertensiva Valvulopatia mitralica Tachicardia atriale ectopica Cardiomiopatia ipertrofica

Non cardiaci
Tireotossicosi Sindrome metabolica Polmonite, BPCO acutizzata Embolia polmonare Obestà Infezioni Sindrome sleep apnea Ingestione acuta di alcol Ipertensione arteriosa

A. TRATTAMENTO IN FASE ACUTA

1. Riduzione della risposta ventricolare rapida (frequenza >140/ min).
a. In presenza di sintomi e segni di angina, ipotensione o scompenso (dispnea, ortopnea, rantoli basali, ritmi di galoppo) e, se presenti, ospedalizzare immediatamente per sottoporre il paziente a cardioversione elettrica d'urgenza (100 J) previo trattamento anticoagulante con eparina sodica. In molli centri il trattamento anticoagulante prima della cardioversione non viene el fettuato oppure si effettua un trattamento anticoagulante con eparine a basso peso molecolare. Nella fibrillazione da focus aritmogeno è indicata L'abluzione con catetere a radiofrequenza.
b. In assenza di scompenso e di angina il primo obiettivo è la riduzione della frequenza ventricolare e la cardioversione elettrica viene rinviata a dopo che il paziente sia stato adeguatamente scoagulato con anticoagulanti orali. Il controllo della frequenza va ottenuto possibilmente con con farmaci somministrati per os con l'obiettivo di una frequenza <110 bpm e paziente asintomatico con funzione ventricolare sinistra preservata:
propranolo (Inderal cpr 40 mg).Pos: iniziare a dosi basse es 20 mg x 3, incrementandole progressivamente fino ad ottenere il controllo della frequenza; oppure diltiazem (Dilzene 60 mg cpr). Pos: una compressa 3-4 volte al giorno; Controindicato nello scompenso cardiaco moderato-severo oppure verapamil (Isoptin 80 mg cpr). Pos: una compressa 3-4 volte al giorno; può essere usato solo in pazienti con frazione di eiezione normale. Controindicato nello scompenso cardiaco moderato-severo. oppure digossina (Lanoxin cpr 0125 mg). Pos: 1-2 compresse al giorno. Il dosaggio va individualizzato in relazione alla frequenza ventricolare tenendo conto dello stretto margine terapeutico del farmaco. Qualora sia necessario un rapido controllo della frequenza possono essere usati i calcioantagonisti non diidropiridinici per via ev anche in presenza di insufficienza cardiaca purché non vi sia riduzione della frazione di eiezione: verapamil (Isoptin fi 5 mg). Pos: 2 fl ev. Il farmaco aumenta il grado di blocco atrioventricolare e rallenta la risposta ventricolare; va usato solo in pazienti con frazione di eiezione normale. Controindicato nello scompenso cardiaco moderato-severo , oppure diltiazem (Altiazem fl 50 mg). Pos: 0,25 mg/kg/ev in 2 minuti, seguiti da una seconda somministrazione di 0,35 mg/kg se necessario. Sembra particolarmente utile in pazienti con disfunzione ventricolare. Controindicato nello scompenso cardiaco moderato-severo,  oppure  digossina ev (Lanoxin fi 0,5 mg) oppure per os (Lanoxin cpr 0,25 mg) alla dose iniziale di 0,5 mg con successive modifiche del dosaggio allo scopo di mantenere la frequenza cardiaca tra 60 ed 90 battiti/min. In caso di inefficacia ed in assenza di segni di scompenso o di altre controindicazioni ai beta-bloccanti può essere aggiunto propranololo a piccole dosi (40 mg) che possono poi essere rapidamente incrementate;
Tutti questi farmaci non andrebbero somministrati se è presente una sindrome di Woljf-Parkinson-White che conduca per via anterograda lungo la via accessoria (complessi ventricolari larghi) perché essi possono facilitare la conduzione lungo tale via, con incremento della frequenza e rischio di fibrillazione ventricolare.

Ablazione con catetere a radiofrequenza

L'ablazione con catetere a radiofrequenza è una sofisticata metodica mediante la uale vengono inattivate da un punto di vista elettrico le zone dell'atrio destro che rasentano attività elettrica ripetitiva, responsabili dello scatenamento e del mantenimento della FA. In genere tali aree sono localizzate intorno alle vene polmonari l'ablazione standard consiste nell' isolamento elettrico delle vene polmonari. L'efficacia dell'ablazione è proporzionale all'entità della fibrosi atriale. La procedura non sempre ha successo e non di rado deve essere ripetuta. Le nuove linee guida per il trattamento della FA (2014 AHAIACCIHRS Guidelines far the Management of Patients With Atrial Fibrillation) considerano l'ablazione con catetere a radiofrequenza come il trattamento di scelta della fibrillazione atriale parossistica o persistente. Di fatto l'ablazione può essere effettuata nel giovane già dopo il primo episodio mentre nell'anziano viene effettuata quando il trattamento medico non sia stato soddisfacente oppure nelle forme recidivanti. Oltre gli 80 anni tale metodica non viene in genere impiegata anche se in taluni centri viene effettuata oltre tale soglia con buoni risultati. Nella FA di vecchia data l'ablazione non viene in genere effettuata perché il grado di fibrosi (responsabile delle alterazioni elettriche) è elevato e diffuso a tutto l'atrio. In soggetti di età < 65 anni l'ablazione consente spesso di evitare trattamenti farmacologici. I soggetti di età > 65 anni sottoposti ad ablazione in genere richiedono comunque un trattamento farmacologico di mantenimento. L'ablazione non va infine effettuata in soggetti che non possano essere sottoposti a trattamento anticoagulante.

Ablazione del nodo atrioventricolare e impianto di un pacemaker (ablate and pace)

Nelle forme di FA persistente o permanente con frequenza non controllabile farmacologicamente può essere effettuata l'ablazione del nodo atrioventricolare e l'impianto di un pacemaker eventualmente biventricolare. In altri casi resistenti può essere tentata la compartimentalizzazione dell'atrio con linee continue di ablazione che mimano quanto può essere effettuato chirurgicamente con la procedura Maze. Il paziente deve essere comunque scoagulato.
2.Ripristino del ritmo sinusale con cardioversione farmacologica.
Questo tipo di tentativo è controindicato nei pazienti con atrio sinistro > 4,5 cm all'ecocardiogramma e/o in caso di durata dell'aritmia > 12 mesi. Per convertire il ritmo a sinusale va spesso aggiunto, dopo che i farmaci precedenti abbiano provocato una riduzione della frequenza ventricolare:
amiodarone (Cordarone cpr 200 mg). Pos: 300-400 mg due volte al giorno per 2 settimane, seguiti da 200 mg due volte al giorno per 2-4 settimane e quindi da 200 mg al giorno;
oppure
propafenone (Rytmonorm cpr 150 e 300 mg). Pos: 150-300 mg 2-3 volte al giorno. Il propafenone è controindicato in presenza di alterazioni strutturali cardiache (es ipertrofia ventricolare sinistra o pregresso infarto miocardico) o di allungamento del Q-T; ; oppure
flecainide (Almarytm cpr 100 mg). Pos: 100-150 mg tre volte al giorno. La flecainide è controindicata in presenza di alterazioni strutturali cardiache (es ipertrofia ventricolare sinistra o pregresso infarto miocardico) o di allungamento del Q-T.

In alternativa sono efficaci i farmaci della classe la (chinidina, disopiramide, procainamide):
solfato di chinidina (Chinteina 0,2 g) Pos: 300-400 mg ogni 6 ore per os. Tale trattamento è molto efficace nel ripristinare il ritmo sinusale. Sono molto diffusi anche i preparati ritardo quali il poligalatturonato o gluconato di chinidina alla dose di 600-700 mg di chinidina alla dose di 600-700 mg di chinidina base/die. oppure disopiramide (Rytmodan cps 100 mg). Pos: 1-2 cps 3 volte al giorno. In caso di inefficacia dei precedenti: il sotalolo (Sotalex cpr 80 mg) si è dimostrato efficace sia nella cardioversione farmacologica che nel mantenimento del ritmo sinusale. L'uso è consigliato in caso di inefficacia dei farmaci chinidinosimili.

B. TRATTAMENTO DELLA FASE CRONICA (FIBRILLAZIONE ATRIALE PERMANENTE)

1.Controllo della frequenza ventricolare
Nei soggetti attivi il controllo della frequenza ventricolare può essere ottenuto con un betabloccante o con un calcioantagonista (verapamil o diltiazem). Molti soggetti anziani tollerano bene la fibrillazione atriale senza alcun trattamento per concomitante disfunzione del sistema di conduzione atrioventricolare e frequenza ventricolare < 120/min. A costoro è spesso necessario somministrare digossina per os (Lanoxin cpr) a dosi per lo più oscillanti tra 0,125 e 0,250 mg/die. Talvolta, per controllare adeguatamente la frequenza ventricolare, è necessaria l'aggiunta di un secondo agente quale il verapamil per os (Isoptin) o un betabloccante come il propranololo (Inderal) o il sotalolo (Sotalex) iniziando sempre con dosaggi minimi e incrementandoli in rapporto alla frequenza. In presenza di insufficienza cardiaca congestizia possono essere usati la digossina, l'amiodarone o eventualmente,
con le dovute cautele, i betabloccanti. In caso di risposta ventricolare ritmica, si deve sospettare un'intossicazione digitalica con ritmo giunzionale e dissociazione atrioventricolare.

2. Mantenimento del ritmo sinusale

Solo i pazienti con attacchi di fibrillazione atriale parossistica ripetuti e/o sintomatici dovrebbero essere sottoposti a trattamento a lungo termine volto al mantenimento del ritmo sinusale:
a. FA senza alterazioni strutturali cardiache: propafenone (Rytmonorm cpr 150 e 300 mg). Pos: 150-300 mg 2-3 volte al giorno; oppure flecainide (Almarytm cpr 100 mg). Pos: 100-150 mg tre volte al giorno; oppure
b. FA con insufficienza cardiaca: amiodarone (Cordarone cpr 200 mg). Pos: 1 cpr/die.
c. FA con coronaropatia: sotalolo (Sotalex cpr 80 mg). Pos: 1 cpr 1-2 volte al giorno; oppure disopiramide (Ritmodan Retard cpr 250 mg). Pos: 1 cpr ogni 12 ore.
Il mantenimento del ritmo sinusale dopo cardioversione può essere effettuato con amiodarone a basse dosi (Cordarone cpr 200 mg). Nessuno di questi farmaci è esente dal rischio di effetti proaritmici.

3. Profilassi degli eventi embolici (cfr TAO e NAO)

Nei pazienti con FA valvolare: sempre indicata una profilassi con anticoagulanti orali tradizionali (warfarin o acenocumarolo) mantenendo l'INR tra 2e3. Nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare, viene consigliato il trattamento con anticoagulanti orali nei pazienti che presentino fattori di rischio tromboembolico. Questi vengono distinti in fattori di rischio-moderato (diabete, ipertensione, insufficienza cardiaca, età > 75 anni, frazione di eiezione <35) ed in fattori di rischio-severo (storia di ictus, TIA o di eventi tromboembolici). I pazienti privi di fattori di rischio aggiunti devono essere trattati con aspirina o con un altro antiaggregante. Quando è indicato il trattamento con anticoagulanti orali va deciso se utilizzare gli anticoagulanti tradizionali come i warfarin o l'acenocumarolo oppure uno dei cosiddetti Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO) quali dabigatran, apixaban e ri-varoxaban. Comunque prima di decidere il trattamento viene consigliata la preventiva valutazione dei fattori di rischio di ictus con il calcolo del punteggio CHA2DS2-VASc nonché del rischio di sanguinamento con la scala HAS-BLED.

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