appunti personali del dott. Claudio Italiano
cfr anche aritmie Ecg, aritmie & device
Il pacemaker, è un dispositivo che significa "segnapassi", cioè è un apparecchio, piccolo come la batteria di un cellulare di oggi, dal peso di 20 g, che si inserisce in prossimità del cuore e che supplisce ad una funzione del miocardio, cioè a quella di produrre il battito cardiaco, cioè di stimolare elettricamente la contrazione del cuore quando questa non viene assicurata in maniera normale dal tessuto di conduzione cardiaca. Il cuore, come sappiamo, è un muscolo, ma a differenza di altri muscoli del nostro corpo, è anche capace di contrarsi autonomamente, cioè da sé, grazie a due centri specifici in esso situati che sono costituiti da tessuto specifico.
Essi sono costitutiti da un gruppo di cellule, appunto, specializzate, localizzate nella parte superiore dell'atrio destro denominato "NODO DEL SENO". Da questo tessuto il segnale generato, che in sostanza è un segnale elettrico naturale, di depolarizzazione delle cellule, prosegue secondo vie di conduzioni per portarsi più in basso, verso un altro centro detto "NODO ATRIO-VENTRICOLARE", da cui si dipartono, a sua volta, due strade di conduzioni chiamate fascio di His e fibre di Purkinje, che hanno il compito di recare ai ventricoli il segnale (cfr aritmie La fibrillazione atriale, un'aritmia stupida e pericolosa (cfr anche elettrocardiogramma elettrocardiogramma2)
Certamente il tessuto automatico del cuore deve garantire che:
- il cuore si
contragga regolarmente
-
con un numero di contrazioni sufficienti, poiché il volume globale del sangue
pompato è funzione del numero di contrazioni per il quantitativo di sangue
espulso ad ogni singola contrazione, e cioè di 5-6 litri di sangue al minuto
(portata cardiaca), fino a 20 litri/minuto
-
la frequenza delle contrazioni (frequenza cardiaca) non scenda e non salga
eccessivamente, altrimenti la portata sarà ridotta o nulla, poiché di fatto un
cuore che batte a 170 b/m, non riesce a riempirsi di sangue nella diastole, cioè
nel momento della pausa ed è la stessa cosa come se fosse fermo!
Per tutte queste ragioni, un medico intelligente, il canadese John Hopps nel
1950 inventò il pacemaker, cioè un aggeggio elettronico che fosse in grado di
fare da "direttore dell'orchestra del cuore", cioè che sapesse regolare le
battute, in questo caso, del cuore, facendolo contrarre adeguatamente e
riprendendo le redini del galoppo, quando ce ne fosse stato il bisogno. In
sostanza, se il cuore si ferma e sta bloccato per 1-2 battute, ecco la necessità
che intervenga un pacemaker. Viceversa se il cuore si contrae vertiginosamente
come nelle aritmie ventricolari (aritmie), deve intervenire il pacemaker per
resincronizzare il battito del cuore.
Le dimensioni fisiche dello stimolatore cardiaco sono molto contenute: peso circa
20 gr., 7x6x1 cm. Funziona alimentato da particolari batterie, solitamente litio-iodio
che assicurano una autonomia di circa 5-10 anni (il dato è puramente indicativo
in quanto la longevità può variare anche sensibilmente, in relazione alla modalità
di programmazione del dispositivo, alla tipologia, alle condizioni cliniche del
paziente, etc.).E' il pacemaker un generatore di impulsi, un dispositivo che
consente di stimolare elettricamente il cuore e di normalizzarne il ritmo; e' costituito
da un involucro in cui e' posta una batteria ed una serie di circuiti elettrici
ed e' a sua volta collegato al cuore tramite dei fili elettrici chiamati elettrocateteri,
con cui il segnale della contrazione è condotto dove serve cioè alle camere della
contrazione, i ventricoli. Gli elettrodi possono essere bipolari (anodo e catodo
entrambi interni al cuore) o monopolari (catodo nel cuore ed anodo solitamente costituito
dalla custodia metallica dello stesso stimolatore cardiaco).
I circuiti, la batteria e gli altri componenti interni dello stimolatore sono racchiusi
in una cassa ermetica realizzata in titanio. Il dispositivo viene impiantato, per
via chirurgica, sotto cute fino a quando, esaurita la batteria interna, deve venire
espiantato e sostituito con uno nuovo.
I pacemaker, pertanto, a seconda dei cateteri di stimolazione, si dividono in:
MONOCAMERALI in quanto sono collegati ad un elettrodo fissato ad una sola camera cardiaca, di solito il ventricolo o l'atrio di destra;
BICAMERALI se gli elettrodi sono due, per esempio, nell' atrio di destra e l'altro nel ventricolo di destra.
Esistono, però, anche i DEFIBRILLATORI IMPIANTABILI o ICD (Implantable Cardioverter
Defibrillator) che sono in grado di erogare una scarica elettrica di
defibrillazione ogni volta che si presenti
questa aritmia, consentendo il ripristino
di un normale ritmo cardiaco. In genere un pacemaker stimola elettricamente il ventricolo
destro, tuttavia in alcune forme particolari di scompenso cardiaco ove vi sia un
ritardo di contrazione tra il ventricolo destro ed il ventricolo sinistro e' possibile
eseguire un stimolazione di entrambi i ventricoli (stimolazione biventricolare)
al fine di sincronizzare l' attività meccanica del cuore.
L'intervento è semplice, attuato in anestesia locale. Per posizionareun pacemaker
ci sono due ordini di problemi:
Occorre incidere 3 o 4 centimetri di lunghezza in sede sottoclavicolare, isolare
una piccola vena, vena succlavia sinistra o brachiocefalica ed inserire l'elettrocatetere
che viene spinto fino a posizionarsi nelle cavita' cardiache, atrio o ventricolo
destro, a seconda del tipo di impianto (monocamerale o bicamerale), seguendo la
pratica ai raggi X (controllo fluoroscopico);
Incidere ancora per creare un "tasca" sottocutanea, cioè superficiale, per piazzarvi
il pacemaker.
visita: Un Medico per Tutti
Controllare il pacemaker ad intervalli prestabiliti, in genere ogni sei mesi; per
ottenere informazioni sul funzionamento dello stimolatore (valutazione di eventuali
eventi aritmici occorsi) , con una sonda che dialoga attraverso un computer col
pacemaker, per coordinare la variazione dei parametri di stimolazione in base alle
esigenze cliniche, controllo della carica della batteria (in genere dura 5-10 anni),
la cui scarica e' prevedibile con molti mesi di anticipo.
Precauzioni nell'uso del device: autoscontro, equitazione, Interferenze elettriche,
uso di apparecchi elettrici purchè dotatio di spina tripolare con presa di terra,
occhio nell'impiego dei cellulari, che vanno tenuti lontani (NON NEL TASCHINO DELLA
GIACCA!), areoporti (metal detectors), non possibilità di eseguire Risonanza magnetica
nucleare. Evitare l'uso di trasmettitori o ripetitori radiotelevisivi, radar, linee
ed apparecchiature ad alta tensione, attrezzature industriali quali saldatrici elettriche
ad arco, forni elettrici. Non attraversare aree sulle quali e' apposto il simbolo
"DIVIETO PER I PORTATORI DI PACEMAKER" Consultare il proprio medico prima di sottoporsi
a diatermia, elettrichirurgia, elettrocauterizzazione, cardioversione elettrica,
litotripsia.
Per la denominazione degli stimolatori cardiaci vengono utilizzate cinque
lettere, il cui significato segue questo schema:
Luogo della stimolazione: A atrio, V ventricolo, D=A+V
Luogo di rilevazione del segnale autologo: come sopra
Tipo di funzione: I inibizione, T trigger (impulso originato durante il priodo refrattario
dell'onda R), D=I+T
Tipo di programmazione: M multiprogrammabile, R adattabile sulla base dei dati raccolti
dal sensore di attività
Funzione antitachiaritmia: 0 assente, P stimolazione antiaritmica, S defibrillazione
D=P+S
Stimolatore VVI: Il più frequentemente utilizzato, indicato per la bradiaritmia
nella fibrillazione atriale.
Stimolatore AAI:Usato nei deficit isolati della funzione sinusale con conduzione
atrioventricolare adeguata. Il paziente non deve avere fibrillazione atriale intermittente.
La stimolazione avviene se la frequenza minima attesa non è soddisfatta.
Stimolatore DDD : In un paziente con blocco AV, lo stimolatore a doppia camera sequenziale
permette di intervenire in caso di defaillance sinusale e/o nodale.
Miglioramento della portata cardiaca.
Stimolatori R: VVI-R è indicato nelle bradiaritmie con fibrillazione atriale.
DDI-R nelle malattie di entrambi i nodi SA e AV
Questi permettono un adattamento in tempo reale alle attività di tutti i giorni.
Stimolatori antitachicardia: Indicati in caso di tachiaritmie ventricolari recidivanti
con rischio di morte improvvisa, in particolar modo la fibrillazione ventricolare.
Agiscono per defibrillazione, cioè un'elettrostimolazione di frequenza superiore
a quella del pacemaker ectopico.
I pacemaker diventano sempre più piccoli, pesano solo due grammi e, attraverso una vena, possono essere avvitati direttamente al cuore, evitando così l'utilizzo del cavo che dal congegno porta l'impulso al cuore. Per ora alla Città della Salute ne sono stati impiantati 3, 1300 in tutto il mondo.
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