Sindrome del QT lungo

Definizione

Viene definito come QT lungo o prolungato un QT (corretto in base alla frequenza cardiaca) >460 ms negli uomini e >470 ms nelle donne. I pazienti con QT prolungato, congenito o acquisito, sono a rischio di torsade de pointes (torsione di punta), una forma di tachicardia ventricolare (TV) polimorfica che sembra ruotare intorno alla linea isoelettrica, a frequenze di 200-250/min, e che può evolvere a fibrillazione ventricolare (FV).

Sindrome del QT lungo congenita

Sindrome del QT lungo acquisita

Variante in cui il paziente ha una predisposizione genetica per le aritmie con torsione di punta indotte da farmaci
Epidemiologia
 Prevalenza: sconosciuta, ma un QT lungo da qualsiasi causa è un reperto elettrocardiografico comune

Sindrome del QT lungo congenita

Prevalenza: 10 su 100000 individui sono portatori del gene.  Il 5-10% dei pazienti con QT lungo e torsione di punta farmaco-indotta ha mutazioni genetiche associate alla sindrome del QT lungo
 Incidenza di morte improvvisa: 3000-4000 ogni anno negli Stati Uniti.
 Età: il 50% dei pazienti sintomatici presenta il primo evento cardiaco entro i 12 anni - Il 90% entro i 40 anni. Sesso: più comune nelle donne, l'intervallo QT normale è più lungo nelle donne rispetto agli uomini.  Anche la sindrome del QT lungo acquisita è più comune nelle donne

Fattori di rischio

Storia familiare di QT lungo  Farmaci (vedi "Eziologia"). Alterazioni elettrolitiche.

Eziologia

Cause generali di QT lungo, genetiche e farmaci.  Molti farmaci prolungano l'intervallo QT.  Non sono chiari gli esatti meccanismi: può coinvolgere l'inibizione dei canali del potassio.
Sembra che alcuni farmaci prolungano l'intervallo QT, ma raramente causano torsioni di punta (per es., amiodarone); altri causano minimi prolungamenti del QT, ma si associano a un elevato rischio di torsioni di punta (per es., terfenadina).
Farmaci selezionati che causano allungamento del QT e rischio di torsioni di punta:
Antiaritmici di classe IA:  Chinidina,  Procainamide,  Disopiramide
Antiaritmici di classe IC:  Propafenone
Antiaritmici di classe III:  Amiodarone,  Bretilio,  Sotalolo,  Ibutilide
Antidepressivi triadici:  Fenotiazine -aldolo, droperidolo, dorpromazina;  Antibiotici: claritromicina, eritromicina, sulfametossazolo, sparfloxacina, pentamidina;  Antistaminici: terfenadina (tolta dal mercato), oxatomide,  Antimalarici: mefloquina, alofantrina.  Altri farmaci Metadone,  Tioridazina
 Alterazioni elettrolitiche:  Ipokaliemia,  Ipocalcemia,  Ipomagnesiemia
Altre cause: Denutrizione,  Diete liquide-proteiche,  Infarto miocardico,  Emorragia subaracnoidea,  Ipotermia, sindrome del QT lungo congenita

Forme ereditarie Forma autosomica dominanate (sindrome di Romano-Ward);  Forma autosomica recessiva (sindrome di Jervell e Lange-Nielsen). La forma autosomica recessiva del QT lungo congenito è associata a sordità neuronale congenita.

Dal punto di vista della genetica:  6 geni identificati,  Codificano per i canali cardiaci del K+ o del Na+,  I genotipi più comuni sono LQT1, LQT2, LQT3

Fisiopatologia

• Sincope dovuta alla torsione di punta; la torsione può degenerare in FV e causare morte improvvisa;  I fattori che scatenano le aritmie variano in base al genotipo e includono:
 Esercizio fisico,  Immersioni,  Rumori forti,  Sonno

Condizioni associate
Sintomi e segni
• La maggior parte dei pazienti è asintomatica; la sincope può essere ricorrente. In alcuni casi è possibile avere un arresto cardiaco.
 QT lungo congenito:  Morte improvvisa di familiari; molti pazienti sono portatori del gene, ma non presentano sintomi; il decorso clinico varia in base al genotipo

Diagnosi differenziale

con:
Sincope vasovagale,  Crisi epilettiche,  Collasso cardiocircolatorio/morte improvvisa,  Tachicardia ventricolare,  Fibrillazione ventricolare

Approccio diagnostico
Generale
 Il QT lungo è identificato all'ECG; l'anamnesi dovrebbe essere focalizzata sull'identificazione dei disturbi di natura medica o dei farmaci che rappresentano fattori di rischio per la sindrome acquisita del QT lungo; la sindrome del QT lungo congenita dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i bambini o giovani con sincope non spiegata.  La diagnosi è suggerita da un'anamnesi familiare positiva per sincope o morte improvvisa e confermata dal reperto ECG.

Esami di laboratorio
Elettroliti ematici, escludere che il prolungamento del QT sia dovuto ad alterazioni elettrolitiche,  Azotemia, creatinina.  Per escludere l'insufficienza renale, che predispone ad alterazioni elettrolitiche

Diagnostica

ECG:  Dimostra l'intervallo QT lungo corretto (QTc); da notare che in soggetti normali il QTc può raggiungere i 500 ms; il QT varia in base alla frequenza cardiaca per cui deve essere usato l'intervallo QTc.  QTc = QTV(R - R)
Reperti a sostegno della sindrome del QT lungo
Anomalie dell'onda T:  Bifasica,  Incisa,  Alternante
Inadeguato accorciamento dell'intervallo QT durante l'esercizio:  Bradicardia,  Pause sinusali

Linee generali di management
 Correggere i disturbi elettrolitici sottostanti ; sospendere i farmaci responsabili

Sindrome del QT lungo congenita

I pazienti dovrebbero evitare l'esercizio fisico e gli altri fattori scatenanti noti;  I beta-bloccanti sono alla base della terapia;  Il pacing cardiaco o l'impiego di un cardiovertitore/defibrillatore impiantabile (implanted cardioverter defibrillator, ICD) con capacità di pacing è indicato nei pazienti a rischio elevato o in coloro che non rispondono alla terapia con beta-bloccanti.  La risposta alla terapia può dipendere dal genotipo del paziente

Monitoraggio

Pazienti che assumono farmaci che notoriamente prolungano l'intervallo QT.  Il monitoraggio ECC è indicato nei pazienti trattati con farmaci a elevato rischio (per es., antiaritmici) o nei pazienti a elevato rischio.  Quando il QTc è >500 ms dopo terapia farmacologica, considerare terapie alternative.  L'inizio della terapia con alcuni farmaci che prolungano l'intervallo QT richiede il monitoraggio cardiaco nel paziente ricoverato
 Sindrome del QT lungo congenita
 I pazienti dovrebbero essere monitorati per verificare la compliance alla terapia e per valutare la risposta ai beta-bloccanti.  Può essere indicato lo screening dei familiari

Complicanze
Aritmie cardiache,  Torsione di punta,  Tachicardia ventricolare e fibrillazione ventricolare,  Sincope,  Morte improvvisa

Prognosi

Generale
 Il QT >500 ms è considerato un fattore di rischio significativo per la torsione di punta QT lungo indotto da farmaci; il rischio di aritmie secondarie al QT lungo indotto da farmaci varia tra gli individui

Fattori di rischio

per la torsione di punta indotta da farmaci in pazienti con QT lungo
 Sesso femminile,  Alterazioni elettrolitiche,  Ipokaliemia,  Ipomagnesiemia grave,  Bradicardia,  Elevate concentrazioni di farmaci o rapida velocità d'infusione,  Recente conversione dalla fibrillazione atriale con farmaci che prolungano l'intervallo QT,  Scompenso cardiaco congestizio,  Terapia con digitale,  QT lungo di base,  Sindrome del QT lungo congenita o acquisita subclinica,  Polimorfismi dei canali ionici

Sindrome del QT lungo congenita

Alta mortalità per morte improvvisa,  Fino al 70% in 10 anni se non trattata,  10% in 10 anni se trattata con beta-bloccanti

Prevenzione

Evitare di prescrivere farmaci che allungano l'intervallo QT in pazienti con fattori di rischio per lo sviluppo di aritmie:
• Donne anziane, con patologia cardiaca sottostante
• Concomitante terapia con altri farmaci che prolungano il QT
• Diuretici che causano ipokaliemia
• Storia familiare di morte improvvisa
• Terapia con farmaci che inibiscono i meccanismi di eliminazione dei farmaci (per es., antibiotici, amiodarone, antidepressivi)
I pazienti con la sindrome del QT lungo congenita dovrebbero:
• Evitare fattori scatenanti, quali l'esercizio fisico e le immersioni subacquee
• Evitare farmaci di cui è nota la capacità di prolungare l'intervallo QT o provocare aritmie
• Ripristinare rapidamente il potassio o altri elettroliti persi se sviluppano diarrea, vomito o sudorazione eccessiva
ICD-9-CM : codice 426.82 Sindrome del QT lungo

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