II blocco atrio-ventricolare è un disturbo della progressione dell'attivazione in
un punto qualsiasi del suo percorso sulla via di conduzione fra gli atri ed i ventricoli:
cioè nel nodo di Aschoff-Tawara, nel tronco del fascio di His o, simultaneamente
nelle sue due branche.
Si distinguono, a seconda del grado di gravita di questo disturbo di conduzione
tre tipi di blocco atrio-ventricolare:
1° - IL SEMPLICE RALLENTAMENTO DELLA CONDUZIONE ATRIO-VENTRICOLARE o BAV di l°grado.
Le onde di attivazione atriale giungono tutte ai ventricoli, ma con un ritardo anormale.
2° - L'NTERRUZIONE INTERMITTENTE DELLA CONDUZIONE ATRIO-VENTRICOLARE o BAV di 2°grado.
Non tutte le onde di attivazione atriale pervengono ai ventricoli, perché alcune
sono bloccate. Codesto arresto della conduzione atrio-ventricolare può verificarsi
sia dopo un rallentamento progressivo di questa, sia bruscamente ed in modo più
o meno frequente.
3° - L'INTERRUZIONE COMPLETA E PERMANENTE DELLA CONDUZIONE
ATRIO-VENTRICOLARE o BAV di 3°grado. L'attivazione ventricolare diviene totalmente
indipendente dall'attivazione atriale. In questo caso l'attivazione ventricolare
viene assicurata da un focolaio di scappamento situato al di sotto della sede del
blocco
• Consiste per definizione nel rallentamento della conduzione atrio-venricolare.
• E' espresso da
- UN ALLUNGAMENTO DELL'INTERVALLO PR Oltre i 0,21 secondi, nell'adulto (oltre i
0,18 nel bambino), rimanendo tuttavia di regola inferiore a 0,40 secondi.
- UN NUMERO DI ONDE p uguale al numero dei complessi QRS.
- COMPLESSI QRS il più spesso fini, ma a volte, al contrario slargati a tipo blocco
di branca.
II più spesso esso è espressione di un disturbo della conduzione nel nodo di Aschoff-Tawara
(regione atrio-nodale o nodale): Codesto disturbo della conduzione non è legato
in linea di principio a delle alterazioni isto-logiche irreversibili, ma il più
delle volte è in rapporto con delle perturbazioni metaboliche locali transitorie
ed è l'espressione dell'esagerazione del processo fisiologico di rallentamento della
conduzione caratteristico del nodo di Aschoff-Tawara (vedere nel lessico: conduzione
decremenziale). Il BAV di primo grado può anche dipendere da un disturbo di conduzione
del fascio di His. L'ubicazione alta della sede del disturbo di conduzione spiega
la morfologia di regola normale dei complessi QRS.
A volte i complessi QRS sono slargati a tipo di blocco di branca, ed in questo caso,
l'associazione del BAV di primo grado deve far pensare alla possibilità di un disturbo
di conduzione a sede bassa, a sede sulla branca opposta alla branca bloccata (vedere:
blocco di branca bilaterale).
di primo grado è varia: si può' trattare:
1 - Di una causa farmacologica: digitale, essenzialmente, ed in genere i farmaci
dromotropi negativi: beta-bloccanti, Amiodarone, Chinidina, Ajmalina, Procainamide,
Lidocaina, Disopiramide.
2 - Di una causa infettiva: reumatismo articolare acuto, difterite, tifo o virale.
3 E' ben inteso, di tutte le cause di BAV di grado superiore.
L'EVOLUZIONE è diversa a seconda dell'eziologia:
è regressiva quando la causa farmacologica o infettiva è essa stessa scomparsa.
Può invece progredire verso un blocco di grado più alto se è in causa una diversa
eziologia, particolarmente in caso di associazione con un blocco di branca.
• E' caratterizzato da un'interruzione intermittente della conduzione
atrio-ventricolare.
• Si manifesta con:
- L'aspetto intermittente di un'onda P non seguita da un complesso QRS: l'onda P
in questo caso è definita bloccata
- Il numero di onde P è così superiore al numero del complesso QRS.
Tra i BAV di 2 ° grado ci sono diverse varietà a seconda del modo in cui Fonda P
è bloccata:
1) Tipo BAV LUCIANI-WENCKEBACH - L'allungamento dell'intervallo PR è progressivo
da un complesso all'altro fino alla comparsa di un'onda P bloccata, quindi la
stessa sequenza si ripete: questi sono i periodi di Luciani-Wenckebach. Il
progressivo allungamento dell'intervallo PR seguito da un blocco dell'onda P
produce effetti apparentemente paradossali negli intervalli tra i complessi QRS
(intervalli RR), poiché questi si accorciano progressivamente fino alla comparsa
di un intervallo RR molto lungo (questo intervallo, tuttavia, rimane meno del
doppio dell'intervallo RR precedente). L'accorciamento paradosso dell'intervallo
RR è spiegato dalla progressione decrescente del prolungamento dell'intervallo
PR: il tasso di allungamento della PR, importante all'inizio, diminuisce più
tardi
- Potrebbe anche essere una variazione più anarchica dell'intervallo PR, che si
allunga o si accorcia inaspettatamente prima del blocco dell'onda P: questo è il
blocco atipico di Luciani-Wenckebach.
- I complessi ventricolari in questa varietà di BAV sono più spesso di
morfologia normale, ma a volte di tipo di branca.
- Il blocco dell'onda P è frequente e regolare.
- Per contro, l'intervallo PR resta costante sia che la sua durata sia normale che
allungata.
-I complessi ventricolari in questa forma di BAV sono il più delle volte anormali
a tipo di blocco di branca, raramente hanno una morfologia normale.
Il blocco atrio-ventricolare di secondo grado può essere di due tipi:
tipo Mobitz I (o con periodismi di Luciani-Wenckebach)
tipo Mobitz II
Nel tipo Mobitz I si ha il progressivo allungamento dell'intervallo P-Q
fino alla mancata conduzione dell'impulso ai ventricoli. Poi il ciclo
ricomincia.
Il blocco atrio-ventricolare di secondo grado può essere di due tipi:
tipo Mobitz I (o periodismo di Luciani-Wenckebach)
tipo Mobitz II
Nel tipo Mobitz I si ha il progressivo allungamento dell'intervallo P-Q fino
alla mancata conduzione dell'impulso ai ventricoli. Poi il ciclo ricomincia.
(Si veda l'esempio a sinistra in alto)
Nel BAV di secondo grado tipo Mobitz II non tutte le P sono seguite dal QRS. Per
cui avremo un blocco 2:1, 3:1, 4:1 e così via.
Queste due varietà di BAV non si distinguono solo elettrocardiograficamente, essi
sono legati a meccanismi differenti ed implicano prognostici altresì differenti:
- Il BAV tipo Mobitz I (o con periodismo di Luciani-Wenckebach viene il più delle volte provocato da un disturbo
della conduzione situato nel nodo di Aschoff-Tawara o nella porzione adiacente del
tronco del fascio di His. La sede abituale di questa turba di conduzione spiega
la morfologia il più delle volte normale dei complessi QRS. Peraltro il disturbo
di conduzione non è legata in linea di principio a delle alterazioni isto-logiche
irreversibili, è in rapporto invece il più delle volte con delle perturbazioni metaboliche
transitorie locali, proprio come il BAV di primo grado. Quando esiste l'associazione
con un blocco di branca, il BAV di Luciani-Wenckebach deve far sospettare una turba
della conduzione a più bassa localizzazione, sulla branca opposta alla branca bloccata
(vedre blocco di branca bilaterale).
- Il BAV tipo Mobitz II, in cui il disturbo di conduzione è più severo, è determinato
il più delle volte da alterazioni aventi sede nella parte bassa del tronco o nelle
due branche del fascio di His. Di regola cedeste alterazioni sono istologiche ed
irreversibili. L'interessamento frequente delle branche del fascio di His, spiega
la morfologia abituale dei complessi QRS, a tipo di blocco di branca
II BAV di 2°grado, tipo Luciani-Wenckebach, si può osservare in un soggetto normale;
la sua eziologia peraltro si confonde con quella dei BAV di l°grado.
L'eziologia del BAV di 2°grado, tipo Mobitz, è, al contrario, sovrapponibile a quella
del BAV di 3°grado.
EVOLUZIONE :
II BAV di 2°grado, tipo Luciani-Wenckebach, il più delle volte tende a regredire,
in particolare quando i complessi QRS sono fini, esso può al contrario evolvere
verso un blocco di grado più elevato se si associa ad un aspetto di blocco di branca.
NOTA: Si vede qui chiaramente che il carattere differenziale essenziale tra il BAV
tipo Luciani-Wenckebach ed il BAV tipo Mobitz è dato dalla fissità o meno del tempo
di conduzione dei complessi QRS condotti (intervallo PR).
è caratterizzato dall'interruzione completa della conduzione atrio-ventricolare.
Esso si manifesta con una totale indipendenza delle onde P e dei complessi ventricolari.
1 - L'ATTIVITà ATRIALE, COMPLETAMENTE DISSOCIATA DAI COMPLESSI VENTRICOLARI, è di
aspetto variabile:
• il più delle volte è sinusale: le onde P sono normali e regolari. A volte il ritmo
atriale si accelera, la frequenza atriale avendo tendenza ad essere tanto più rapida
quanto più lenta è la frequenza ventricolare. Con pari frequenza esiste un'aritmia
sinusale detta ventricolofasica: l'intervallo fra 2 onde P è più corto quando esse
inquadrano un complesso ventricolare, è più lungo invece quando fra di esse non
vi sono complessi ventricolari.
• a volte esiste un flutter o una fibrillazione atriale.
• raramente non è visibile alcuna attività atriale: in tal caso s'impone una diagnosi
differenziale fra BAV completo, paralisi atriale e BSA completo. Solo une registrazione
endocavitaria consente di concludere per un BAV: ciò avviene se essa riesce ad evidenziare
le onde di una fibrillazione atriale a piccole maglie o delle onde P sinusali di
basso voltaggio.
• raramente può manifestarsi un'onda P retrograda che segue un complesso QRS, che
attesta la possibilità di una conduzione ventricolo-atriale intermittente .
2 - I COMPLESSI QRS SONO REGOLARMENTE INTERVALLATI:
• con una frequenza più lenta di quella delle onde P, assolutamente costante, non
influenzata dallo sforzo né dalle manovre vagali.
• a morfologia variabile: i complessi QRS sono tanto più fini quanto più in alto
è localizzato il BAV:
2.1 - COMPLESSI QRS NORMALI:
• di durata inferiore a 0,08 secondi
• di frequenza abbastanza rapida fra 40 e 50 al minuto.
• l'origine del ritmo di scappamento è in questo caso ad ubicazione alta, al di
sopra della biforcazione del fascio di His (nodo di Aschoff-Tawara o tronco), il
blocco essendo esso stesso a localizzazione alta.
2.2 - COMPLESSI QRS LARGHI :
• di durata vicina a 0,12 secondi
• di frequenza compresa fra 30 e 40 al minuto
• di morfologia simile a quella di un blocco di un branca destro (il più spesso)
o di un blocco di branca sinistro, ed in tal caso si parla di ritardo destro o di
ritardo sinistro. All'aspetto di BSD può essere associata una deviazione assiale
sinistra o destra di QRS che ricorda l'emiblocco anteriore o posteriore.
• l'origine di questo ritmo di scappamento è situata o al disotto della biforcazione
del fascio di His, su una delle sue due branche, o al disopra della biforcazione,
ma con un blocco di branca sottostante mono o bifascicolare
è da notare che un'analoga morfologia di QRS può essere realizzata da 2 tipi di
blocchi, a sede differente: per esempio, un aspetto di blocco di branca destro con
emiblocco anteriore sinistro può verificarsi a causa dell'esistenza:
a) di un blocco avente sede sul tronco comune del fascio di His, associato ad un
blocco di branca destro e del fascio anteriore della branca sinistra, e con un focolaio
di scappamento che ha sede sul tronco comune stesso, al disotto del blocco. In tal
caso l'onda d'attivazione per raggiungere i due ventricoli prende la via del fascio
posteriore della branca sinistra.
b) di un blocco avente sede sulla branca destra e sui due fasci della branca sinistra,
e con un focolaio di scappamento ubicato sulla branca posteriore al disotto del
blocco. Anche in questo caso l'onda d'attivazione per raggiungere i due ventricoli
prende la via del fascio posteriore della branca sinistra.
2.3 - COMPLESSI QRS MOLTO LARGHI:
• di durata nettamente superiore a 0,12 secondi, compresa di solito fra 0,14 e 0,20
secondi.
• di frequenza lenta, a volte inferiore a 20 al minuto.
• a morfologia rievocante molto grossolanamente un blocco di branca e qualificata
come ritardo destro o ritardo sinistro.
• l'origine del ritmo di scappamento è in questo caso localizzata in un focolaio
idioventricolare destro, se i complessi QRS hanno un aspetto da ritardo sinistro,
in un focolaio idioventricolare sinistro, se i complessi QRS hanno un aspetto da
ritardo destro.
3 - DELLE ALTERAZIONE DELLA RIPOLARIZZAZIONE Vengono riscontrate quando i complessi
QRS sono slargati, e sono tanto più importanti quanto più accentuato è lo slargamento
dei complessi stessi: il segmento RST è slivellato e l'onda T è invertita rispetto
al QRS. L'intervallo QT si allunga,
Quando si riscontrano delle turbe molto importanti della ripolarizzazione, specialmente
se coesiste un'onda T gigante ed un allungamento del QT, superiore a 0,60 secondi,
si deve temere l'insorgenza di una bradiaritmia.
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II BAV completo dipenda da una interruzione completa della conduzione o a livello
della regione nodo-hissiana o a livello del tronco del fascio di HIS o, il più delle
volte, a livello delle sue branche.
Può dipendere da turbe biochimiche transitorie, responsabili di un arresto delle
onde d'attivazione attraverso la creazione un periodo refrattario permanente. Il
più delle volte, invece, dipende da una distruzione completa del tronco del fascio
di HIS o delle sue due branche, che impedisce in maniera definitiva qualsiasi propagazione
dell'onda d'attivazione.
EZIOLOGIA DEL BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE COMPLETO (BAVC)
Dal punto di vista eziologico si distinguono in ordine d'importanza i seguenti tipi
di blocco:
1 - BAV IDIOVENTRICOLARE secondario ad una degenerazion fibrosa delle 2 branche del
fascio di HIS (malattia di LENE' GRE).
2 - BLOCCO DELLA FASE ACUTA DELL'INFARTO DEL MIOCARDIO: SI devono distinguere due
varietà di BAV a seconda della sede dell'infarto, anteriore o posteriore. Le loro
caratteristiche morfologiche evlutive ed anatomiche li contrappongono:
a) Quando l'infarto è posteriore : il BAV è caratterizzato:
- dal suo aspetto elettrico: frequenza ventricolare relativamente rapida (fra 40
e 60 al minuto), COMPLESSI QRS FINI.
- dal suo modo di evolvere: regressione spontanea in qualche giorno.
- dalle corrispondenti lesioni istologiche: alterazioni infiammatorie ed edemigene
del nodo di Aschoff-Tawara e della parte adiacente del fascio di HIS. Queste alterazioni
sono reattive rispetto alla necrosi miocardica vicina e dunque reversibili.
E'
un tipo specifico di ritmo cardiaco anormale che può portare a morte cardiaca
improvvisa. è una tachicardia ventricolare polimorfa che presenta
caratteristiche distinte sull'elettrocardiogramma (ECG).
Le cause comuni di torsione di punta comprendono
diarrea, basso contenuto di magnesio nel sangue e bassi livelli di potassio nel
sangue. è comunemente presente negli individui malnutriti e negli alcolisti
cronici, a causa di una carenza di potassio e / o magnesio. Alcune combinazioni
di farmaci che portano all'interazione tra farmaci possono contribuire al
rischio di torsioni di punta. I farmaci che prolungano il QT come la
claritromicina, la levofloxacina o l'aloperidolo, quando assunti in concomitanza
con inibitori del citocromo P450, come fluoxetina, cimetidina, o particolari
cibi incluso pompelmo, possono comportare livelli più elevati di farmaci che
prolungano l'intervallo QT nel flusso sanguigno e quindi aumentare il rischio di
una persona di sviluppare torsades de pointes. Inoltre, la sindrome ereditaria
del QT prolungato aumenta significativamente il rischio di episodi di TdP.