Appunti del dott. Claudio Italiano
Tutti voi avrete visto certamente i telefilm americani della serie ER, medici in prima linea, che riportano episodi di medicina d'azione, con medici che resuscitano pazienti in arresto cardiaco da tempo (sic!), quasi morti, così come dico io scherzando! In realtà la sanità è un sistema complesso, basato su scienza pratica e concreta.
Oggi sicuramente siamo all'avanguardia qui da noi, in Italia, nonostante quanto si dica e vi dicano, nonostante le poche risorse disponibili.
Basti citare il fatto che il sistema sanitario americano si sta adeguando al nostro SSN. Qui vogliamo parlare di un'artimia pericolosa, la fibrillazione ventricolare (F.V). e di come è opportuno intervenire per soccorrere un paziente in fibrillazione ventricolare.
Anche al sottoscritto è capitato più volte di dover defibrillare un paziente, per ripristinarne il ritmo cardiaco, cosa che è avvenuta con successo solo qualche volta, purtroppo, stante le condizioni critiche del paziente.
Infatti, pur essendo intervenuto in tempo, coadiuvato dall'opera del rianimatore, non sempre è possibile rianimare un paziente. Se il problema è imputabile ad un'aritmia pericolosa, la fibrillazione ventricolare, ciò è possibile. Infatti esiste ad un apparecchio medicale, il defibrillatore, una macchina che esegue un tracciato cardiaco, in genere apprezzato su monitor e presenta due manopole con cui ottenere una scossa elettrica per creare uno shock elettrico sul cuore ed ottenere il ripristino del ritmo sinusale.
Intanto la parola " fibrillare" vuol significare tremare, con scosse piccoli e frequenti, ma se è riferita al cuore può significare che c'è in corso una severa aritmia, cioè il ritmo sinusale , cioè quello generato dal nostro naturale pacemaker o segna-passi nodo del seno, o centralina del cuore che genera il ritmo e cioè i battiti fisiologici, è stato sostituito da un ritmo caotico, caratterizzato all'ecg da onde strane, mentre in realtà il cuore non batte affatto, anzi è proprio paralizzato. Il paziente è giù per terra, in genere non respira, con le labbra cianotiche, sudato, talora con la schiuma alla bocca e l'occhio strano, fisso, sbarrato immobile, quasi come se l'anima sia volata via dal corpo ed il corpo si avvia all'exitus, cioè il paziente sta morendo se non fate qualcosa, subito.
Mantenere la funzione vitale del paziente, battito e respiro, dunque iniziare la RIANIMAZIONE.
Iniziare subito manovre di rianimazione. Nel frattempo occorre che altre persone richiedano il soccorso del 118, il numero nazionale dell'emergenza sanitaria, col primo telefono, cellulare compreso, cosa che è gratuita ed è possibile da qualsiasi cellulare, anche senza ricarica.
Alternare 2 insufflazioni di aria in bocca e 30 compressioni sullo sterno, ponendo le due mani a piatto, una sopra l'altra e spingendo sul manubrio sternale come in figura, per comprimere il cuore ed ottenere una sorta di sistolia.
PERCIO' IN SINTESI DAREMO 2 INSUFFLAZIONI DI ARIA IN BOCCA E 30 SPINTE SUL CUORE, ALL'ALTEZZA DELLO STERNO.
A questo punto, il paziente comincia a diventare meno cianotico, e sembra dare qualche segno di reazione...
Se tutto è OK, in genere,
se lassù non lo vogliono, torna indietro con l'anima ed il corpo riprende alla grande
e riapre gli occhi, se no voi continuate lo stesso anche per 30 minuti.
Venga tenuto presente che le possibilità di salvare una persona in arresto cardio-respiratorio, con il conseguente danneggiamento dell'organo più importante, ossia il cervello, calano del 10% ogni minuto perso. Va ricordato inoltre che la manovra fondamentale per la vita è quella di mantenere con il massaggio e con la ventilazione bocca-bocca, bocca-naso (nel caso si incontrassero problemi nella bocca come rottura della mandibola gravi ostruzioni ecc) o una respirazione tramite pallone dotato di mascherina, detto di ambu, un afflusso costante e sufficientemente buono di sangue al cervello. Trascorsi, però 4 minuti di assenza di ossigeno al cervello, si va incontro a danni cerebrali in molti casi reversibili, dai 6 minuti di ipossia in poi i danni diventano irreversibili.
Infine sopraggiungono i soccorsi per il paziente.
Le ambulanze sono dotate di medico e defibrillatore oltre che di dispositivi vari. Per esempio il termine generico di "defibrillatore esterno automatico" si riferisce ai defibrillatori esterni che incorporano un sistema di analisi del ritmo.
Per approfondire il tema delle aritmie:
Le aritmie da causa extracardiaca
L'ablazione mediante catetere, aritmie sopraventricolari
Il pacemaker, cos'è e a che serve?
La fibrillazione atriale. Che fare? Quando trattare?
L'elettrocardiogramma- parte 2
Infatti la defibrillazione ha lo scopo di ripristinare il ritmo, come ho detto prima. Alcuni dispositivi sono completamente automatici, mentre altri sono "semiautomatici" (e solo questi ultimi sono commercializzati nel nostro Paese). Tutti i defibrillatori vengono collegati al paziente con due elettrodi adesivi mediante cavi di connessione. Questi elettrodi adesivi hanno due funzioni: registrare il ritmo ed erogare lo shock elettrico. Un defibrillatore completamente automatico necessita solo che l'operatore colleghi gli elettrodi del defibrillatore e accenda il dispositivo.
Quindi l'apparecchio analizza il ritmo; se si è in presenza di FV (o di TV con caratteristiche prestabilite) il dispositivo carica i propri condensatori ed eroga lo shock. I dispositivi semiautomatici, invece, necessitano invece di un'interazione maggiore con l'operatore, che in questo caso è quasi sempre un medico, che deve attivare il comando di "analisi" per avviare l'esame del ritmo e quindi il comando "shock" se è necessario erogare la scossa. Alcuni defibrillatori consentono di attivare la carica e di scegliere l'intensità e di scaricare schiaccinado i due pulsanti presenti sulle manopole, che nel frattempo vengono poste sul torace del paziente come dalla figura.
E' chiaro che non vado a scaricare l'apparecchio se non sono sicuro che il paziente sia completamente in condizioni di fibrillazione ventricolare. Ne è esempio il tracciato sulla vostra destra, dove in alto si apprezzano un run di T.V.
Esistono ancora certi dispositivi che sono in grado di evitare gli shock inappropriati, analizzando, come dicevamo la frequenza cardiaca, il tipo di ecg e gli artefatti: se il paziente si muove il tracciato viene alterato, oppure vi può essere un tracciato con fibrillazione atriale, per esempio che si alterna a run di tachicardia ventricolare.
Altra cosa.
I soccorritori non devono toccare il paziente mentre il dispositivo analizza il ritmo, o peggio carica i condensatori e, ovviamente, mentre si eroga lo shock!. Ne ci deve essere acqua per terra, per esempio se piove. Le compressioni toraciche esterne e la respirazione artificiale non devono essere praticate mentre il dispositivo è impegnato in queste funzioni. Altrimenti lo shock elettrico colpirà l'operatore!
Tutti i defibrillatori possono essere utilizzati seguendo quattro semplici punti:
1. Accendere il dispositivo.
2. Collegarlo al paziente.
3. Avviare l'analisi del ritmo.
4. Erogare la scarica, se necessaria.
- il primo soccorritore che di regola ha la funzione di leader, dispone l'apparecchio accanto al paziente lo accende, scopre il torace e lo prepara, predispone le piastre, le collega al cavo,quindi le applica sul torace
- il secondo soccorritore contemporaneamente effettua l'ABC., cioè accerta assenza di respiro e polso carotideo! Accertata l'assenza di coscienza e di respiro, senza effettuare le due ventilazioni previste dalle manovre teste citate. Poi si valuta per 5-15 secondi cosa è accaduto, se cioè la fibrillazione ventricolare è cessata. La somministrazione dello shock provoca di solito contrazioni della muscolatura del paziente, come del resto succede usando un defibrillatore convenzionale. Dopo che è stata impartita la prima scarica, non si controlla il polso, ma si deve premere immediatamente il pulsante di analisi, iniziando un altro ciclo di valutazione del ritmo cardiaco. Se la FV persiste, il dispositivo lo renderà noto, e verrà così ripetuta, per la seconda e terza defibrillazione, la sequenza caricamento-shock in rapida sequenza.
I livelli di energia del secondo e del terzo shock, secondo le linee-guida sono rispettivamente di 200 e 360 J. Se anche la terza defibrillazione non ha avuto successo, i soccorritori, valutata l'assenza del polso carotideo, iniziano a praticare la rianimazione per un minuto. Trascorso tale periodo, procedono al controllo del polso carotideo. Se assente, attivano il Dispositivo e tentano per la terza volta a 360 J, senza fermarsi a valutare il polso fra uno shock e l'altro.