La fibrillazione atriale (FA) è la più comune aritmia cardiaca prolungata tanto che colpisce l'1-2% della popolazione generale.
Sono affetti in genere le persone anziane di 65 anni in sù, ma non è raro trovare giovani pazienti, per es. trentenni o quarantenni che afferiscono alle cardiologie per cardiopalmo e malessere generale, specie se si tratta di tabagisti, soggetti stressati, professionisti che svolgono una vita sedentaria, diabetici e così via.
In Europa, oltre 6 milioni di persone soffrono di questa patologia, la cui prevalenza, secondo le stime, è destinata ad aumentare di almeno 2,5 volte nei prossimi 50 anni con l'invecchiamento della popolazione.
Tecnicamente la diagnosi la fa il cardiologo all'ECG, quando si accorge che il normale ritmo sinusale è rimpiazzato da un ritmo caotico (il "delirium cordis", dicevano gli antichi) per indicare che il normale segnapassi del cuore o nodo seno-atriale è stato sostituito da uno "scoppiettare" di segnali elettrici atriali che si attivano in maniera disorganizzata, anche in numero di 500-600 al minuto e generano un ritmo molto caratteristico:
- onde f di fibrillazione al posto dell'onda di contrazione atriale o P
- complessi QRS che cadono in maniera disordinata, non regolati dal bravo direttore d'orchestra che da la battuta ogni secondo circa, per 60 complessi al minuto, cosa che accade nella persona sana
La fibrillazione atriale si verifica spesso come risultato di invecchiamento e ipertensione arteriosa che può causare danno al miocardio e sfiancamento degli atri, specie il sinistro che appare dilatato. Questa condizione è poi assai frequente nelle insufficienza mitralica o stenosi mitralica, condizioni in cui l'atrio è dilatato.
Possono portare a fibrillazione atriale anche malattie cardiache preesistenti, come:
— l'insufficienza cardiaca
— la cardiopatia coronarica
— le malattie delle valvole cardiache.
Fattori associati e che promuovono la fibrillazione atriale sono:
— obesità
— diabete
— ipertiroidismo
— consumo elevato di alcol
— alcune sostanze come la cocaina
Perchè il cuore fibrillante è paralizzato per metà, cioè gli atri che sono le cavità soprastanti fibrillano, cioè hanno movimenti fini caotici, mentre i ventricoli battono in maniera disordinata a come capita, con frequenze spesso elevate. Ma il problema più serio è rappresentato dal rischio tromboembolico, cioè l'atrio di sinistra ha come una specie di "taschino", l'auricola, dove il sangue ristagna durante la fibrillazione perchè l'atrio appunto fibrilla e non si contrae. In caso di ripristino del ritmo sinusale, proprio quando il cuore riparte fisiologicamente a contrarsi, l'atrio si contrae e "spara" in ventricolo sinistro un trombo (cioè sangue coagulato); il ventricolo, a suo volta, spinge in aorta il trombo frammentato in piccoli emboli e se uno di questi si porta al circolo cerebrale può causare ictus ischemico oppure se scende in aorta addominale può causare pericolose ischemie dei vasi mesenterici.
Nei pazienti affetti, la FA presenta di frequente gravi conseguenze, la cui prevenzione rappresenta il principale obiettivo terapeutico del trattamento della patologia.
Nella Tabella I sono elencate le maggiori conseguenze (outcomes) della FA nei pazienti colpiti.
Eventi clinici (outcomes) influenzati dalla FA
Parametro di outcome
Variazione relativa nei pazienti con FA
1 . Morte: Tasso di mortalità raddoppiato.
2. Ictus (inclusi ictus emorragici ed emorragie cerebrali):Rischio di ictus aumentato; la FA è associata a forme di ictus più gravi.
3. Ospedalizzazioni: Le ospedalizzazioni sono frequenti nei pazienti con FA e possono
contribuire a una ridotta qualità di vita.
4. Qualità di vita e attività fisica: Variazione ad ampio spettro: da nessun effetto
a un'importante a riduzione. La FA può provocare un marcato distress con palpitazioni
e altri sintomi correlati alla patologia.
5. Funzione ventricolare sinistra: Variazione ad ampio spettro: da nessun cambiamento
a tachicardiomiopatia con scompenso cardiaco acuto.
Le seguenti condizioni concomitanti possono causare o favorire la progressione della FA. Pertanto, devono essere annotate e trattate adeguatamente nei pazienti affetti da FA:
• ipertensione
• Scompenso cardiaco sintomatico (classi NYHA II-IV],
inclusa tachicardiomiopatia
• Valvulopatia
• Cardiomiopatie, inclusa malattia cardiaca elettrica primitiva
• Difetto del setto atriale e altri difetti cardiaci congeniti
• Coronaropatia
• Disfunzione tiroidea manifesta e possibile disfunzione tiroidea subclinica
• Obesità
• Diabete mellito
• Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e apnea del
sonno
• Patologia renale cronica
La documentazione (mediante ECG o in base a un dispositivo)
della FA è necessaria per confermare la diagnosi. La FA è definita come un'aritmia
cardiaca con le seguenti caratteristiche:
1. L'ECG di superficie mostra intervalli R-R "assolutamente" irregolari (per questo
la FA è nota anche come aritmia assoluta, ovvero il "delirium cordis", con intervalli
R-R che non seguono uno schema ripetitivo.
2. Non vi sono onde P distinte all'ECG di superficie. Apparentemente si può osservare
una regolare attività elettrica atriale in alcune derivazioni ECG, il più delle
volte nel punto di derivazione VI.
3. La durata del ciclo atriale (quando osservabile), ovvero l'intervallo tra due
attivazioni atriali, è in genere variabile e < 200 ms [> 300 battiti per minuto
(bpm)].
Nei pazienti con FA sospetta, ma non documentata, può rendersi necessaria un'intensa
attività di monitoraggio del ritmo. è necessario specificare il tipo di FA. Episodi
asintomatici ("silenti") di FA sono frequenti anche nei pazienti sintomatici.
La fibrillazione atriale è una malattia cronica progressiva.
Si distinguono cinque tipi di FA, da forme parossistiche infrequenti a una forma di FA persistente e di lunga durata e, infine, permanente .
Classicamente la fibrillazione atriale viene suddivisa, come dicevamo, in 5 tipi, a seconda dell'insorgenza e per quanto concerne il trattamento ottimale dei pazienti che ovviamente differisce a seconda il tipo.
Possiamo avere:
• fibrillazione atriale di nuova insorgenza o non databile (il paziente non sa di essere fibrillante) ed in maniera occasione, per es. al pronto soccorso, riceve questa notizie.
• fibrillazione atriale parossistica, cioè si tratta di un episodio improvviso o "parossistico" che può rientrare con le cure, in genere un tempo di diceva entro 24/48 0re ma oggi anche se dura oltre, fino a 7 gg, ma se si risolve è sempre considerata come fibrillazione atriale parossistica;
• fibrillazione atriale persistente, se dura più di sette giorni e non si arresta spontaneamente ma necessita di cure adeguate
• fibrillazione atriale persistente di lunga durata, dura oltre un anno
• fibrillazione atriale permanente se ormai si considera stabile la patologia aritmica, il ritmo è così stabilizzato e non si può ripristinare il ritmo sinusale (il termine di fibrillazione atriale cronica, se pur in uso nel "gergo tecnico medicale", oggi è in disuso, ma corrisponde a questa forma, per la quale tutto è compiuto e resta solo la terapia preventiva con anticoagulanti orali e quella per il ritmo.
Ogni paziente che si presenta con FA per la prima volta è considerato un paziente con FA di prima diagnosi, indipendentemente dalla durata dell'aritmia o dalla presenza e gravità dei sintomi a essa correlati.
La FA parossistica è auto-limitantesi, in genere entro 48 ore.
Nonostante gli episodi parossistici possano durare fino a 7 giorni, la soglia delle 48 ore è clinicamente importante.
Dopo tale periodo, 48 ore, la probabilità di una conversione spontanea è bassa ed è necessario prendere in considerazione una terapia anticoagulante per os, mentre in prima battuta viene impiegata eparina frazionata per la prevenzione del rischio tromboembolico.
La FA persistente si verifica quando un episodio dura oltre i 7 giorni o richiede la cardioversione per essere interrotto, attraverso l'uso di farmaci oppure mediante cardioversione a corrente continua (direct current cardioversion, DCC).
La FA persistente di lunga durata dura da 1 anno o più nel momento in cui si decide di adottare una strategia per il controllo del ritmo.
La FA permanente si ha quando la presenza dell'aritmia è accettata dal
paziente (e dal medico). Quindi, gli interventi di controllo del ritmo non sono,
per definizione, perseguiti nei pazienti con FA permanente. Nel caso in cui
venga adottata una strategia per il controllo del ritmo, l'aritmia viene
riclassificata come "FA persistente di lunga durata".
I problemi che il medico affronta per la cura della FA sono di 2 tipi:
- la cura del rischio tromboembolico in acuto ed in cronico
- la cura della aritmia, nel senso che deve essere "regolata" la frequenza
ventricolare
visita: Un Medico per Tutti
La fibrillazione atriale è comunque una malattia cronica progressiva che è assai facile trovarla negli anziani
Il trattamento iniziale prevede:
• controllo della frequenza ventricolare in acuto
• valutazione immediata della necessità di anticoagulanti
• prima decisione di aggiungere la terapia di controllo del ritmo al trattamento
in base ai sintomi (può essere rivalutata in seguito)
• trattamento della cardiopatia sottostante
Per facilitare il follow-up dei pazienti con FA è necessario quantificare la gravita
dei sintomi correlati alla patologia.
A tal fine, è possibile stimare il punteggio
sulla scala EHRA dei sintomi FA-correlati.
Pertanto, dopo la diagnosi iniziale è necessario approntare un piano di follow-up
strutturato per mantenere efficace la terapia e gestire le potenziali complicanze
correlate alla terapia o alla FA.
Di seguito vengono elencate importanti considerazioni inerenti al follow-up del
paziente con FA:
• La terapia anticoagulante è necessaria ora a seconda dei fattori di
rischio tromboembolico se:
— lieve: sesso femminile, età 65-75, cardiopatia ischemica e tireotossicosi
— medio: età > 75 anni, ipertensione ed insufficienza cardiaca diabete, frazione
di pompa < 35%
— grave: stroke, tia, embolia, protesi valvolare cardiaca, stenosi mitralica
In generale si inizia con eparina se la FA ha una durata < 48, se dura
oltre 48 ore si deve pensare alla cura con anticoagulanti orali e portare INR a
2,5 in caso di impiego di sintrom e coumadin oppure si possono impiegare i nuovi
anticoagulanti orali ma non nell'insufficienza renale medio-grave e non
nei valvulopatici.
Il paziente che è stato scoagulato, dopo 4 settimane di cure, viene inviato ad eseguire un ecocardio transesofageo per escludere la presenza di trombi in atrio e, successivamente, se questi sono esclusi si procede alla cardioversione elettrica.
Eseguita la cardioversione elettrica si procede a tenere il paziente scoagulato per altre 4 settimane con INR a 2,5
- si sono sviluppati nuovi fattori di rischio o la necessità di una terapia anticoagulante è passata, ad es. post-cardioversione in un paziente con basso rischio di tromboembolismo?
• I sintomi del paziente sono migliorati con la terapia? In caso negativo, è necessario
prendere in considerazione altre terapie?
• Vi sono segni di proaritmia o rischio di proaritmia; in caso affermativo, è necessario
ridurre la dose del farmaco antiaritmico o modificare la terapia?
• La FA parossistica è progredita alla forma persistente/permanente, nonostante
i farmaci antiaritmici; in questo caso, è necessario prendere in considerazione un'altra
terapia?
• L'approccio del controllo della frequenza funziona in modo adeguato in base alla
valutazione del punteggio EHRA (che va da I a IV, nessun segno, segno lieve, grave
e segni disabilitanti) e della funzione del ventricolo sinistro (ad es. eco)?
Il target per la frequenza cardiaca a riposo e sotto sforzo è stato raggiunto?
Le cure da attuare, sempre ad opera del cardiologo che segue il paziente, sono:
— la cardioversione elettrica, se il riscontro della FA è attuale,
riscontrato entro 48 ore, altrimenti occorre "scoagulare" il paziente come
riferito prima.
— calcio antagonisti, il verapamil che agisce sul nodo seno-atriale ed anche sul
nodo A—V
— il sotalolo, beta bloccante in 3 classe
— la digitale
— l'amiodarone con carico di 10 fiale in soluzione glucosata sotto controllo
monitor ecg
Nel paziente con FA permanente occorre attuare il controllo della frequenza con:
— amiodarone, al dosaggio di 1-2 g/die
— farmaci beta 1 cardioselettivi 1.25 mg, 2.5 mg, 5 mg e beta-bloccanti in classe 3 del tipo sotalolo
— la digitale 0.250 mg 0.125 mg, 0.0625,
— flecainide al dosaggio di 200-300 mg/die
— propafenone al dosaggio di 450-900 mg/die
indice di cardiologia