Il soggetto malato di cuore polmonare deve essere sicuramente valutato per quanto concerne il suo quadro cardiologico, poichè l'ipertensione polmonare che sottende al cuore polmonare, può avere causato danni al cuore o il cuore può essere primitivamente malato e responsabile dell'insorgenza e dell'aggravarsi di un quadro di ipertensione polmonare.
L'elettrocardiogramma mostra alterazioni che suggeriscono il sovraccarico di pressione e l'aumento di volume del ventricolo destro: asse QRS verticale, o deviato a destra, o diretto posteriormente ed in alto; ritardo di attivazione destra con quadri di blocco di branca più o meno avanzati; prevalenza del vettore R nelle precordiali destre, appiattimento-inversione dell'onda T in queste derivazioni; aspetto S1-Q3 S1-S2-S3;
la P polmonare; di ampiezza aumentata in II, III, aVF, espressione in genere di
importante aumento della pressione polmonare. Inoltre un cuore polmonare può generare
pericolose aritmie, di cui le più frequenti
sono quelle di tipo ipercinetico sia sopraventricolare (battiti ectopici, ritmo
atriale caotico, fibrillazione atriale parossistica
o cronica nelle forme più avanzate), sia
ventricolare (battiti ectopici, coppie,
tachicardie ventricolari).
La causa della genesi delle aritmie può risiedere nell'impiego di farmaci
come la digitale, i beta-stimolanti, i teofillinici i diuretici e nell'ipossemia
con ipercapnia e disionia. La radiografia del torace (cfr Radiografia standard del torace Esempi
di Radiografia standard del torace ) mostra prevalentemente i segni
della bronco-pneumopatia di fondo, che può spesso mascherare quelli dell'ipertensione
polmonare e del cuore polmonare cronico.
L'impegno cardiaco è rivelato da una cardiomegalia
medio-severa con prevalere delle sezioni di destra, addensamento degli ili polmonari
per dilatazione del tronco e dei rami polmonari principali. L'ecocardiografia
in 2-D permette di riconoscere le modificazioni indotte dal sovraccarico pressorio
sull'arteria polmonare principale e sul ventricolo destro; ma in genere anche le
altre camere cardiache risultano sempre dilatate. Il ventricolo sinistro è invece di dimensioni ridotte o normali, con spostamento del setto interventricolare
che in diastole appare stirato verso sinistra ed assume movimento paradosso verso
destra in sistole. L'ecocardiografia Doppler consente la misurazione della velocità
di flusso del getto di insufficienza tricuspidale, che può essere utilizzata per
determinare il gradiente pressorio ventricolo-atrio destro. Questo gradiente, sommato
alla pressione atriale destra stimata clinicamente o misurata, permette la stima
della pressione sistolica in ventricolo destro
Non è sicuramente semplice e chi vi scrive per ora sta trattando un proprio congiunto
con ipertensione polmonare
che, a seguito di un versamento pleurico cronico, viene sottoposto a drenaggio toracico,
dopo toracoscopia e toracentesi.
Il principale obiettivo della terapia è:
Correggere l'insufficienza respiratoria
Prevenire lo scompenso ventricolare.
Sicuramente occorre valutare l'emogas del paziente è trattare principalemente
l'ipossia in quanto la riduzione dell'ipossia è la misura più importante per ridurre
l'ipertensione polmonare, (cfr fisiopatologia
del cuore polmonare) poichè essa è stimolo per la vasocostrizione delle arteriole
del bronchiolo respiratorio e ciò vale sia nell'ambito della prevenzione sia in
quello del trattamento del cuore polmonare cronico e insufficienza ventricolare
destra.
Per trattare l'ipossemia occorre prima trattare la patologia che la sottende e cioè:
Curare la Broncopneumopatia cronica ostruttiva (cfr Bronchite
, cioè impiegare, a seconda dei casi, broncodilatatori, sia beta2 stimolanti
che anticolinergici, derivati xantinici, cortisonici ed ACTH, secretolitici, antibiotici,
ed attuare misure ambientali: areare l'ambiente, togliere polveri, muffe, allergeni
ecc.
Correggere le patologia cronica di tipo suppurativo, specie nelle bronchiectasie
dove vanno impiegati antibiotici, la fisioterapia respiratoria ed il drenaggio
posturale.
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Impiegare i ventilatori nelle pneumopatie restrittive, es
fibrosi interstiziale.
Impiegare farmaci analettici respiratori, correggere le deformità della gabbia toracica,
l'obesità nelle forme con ipoventilazione
Ipertensione polmonare
primitiva: vasodilatatori (ossigeno, idralazina o derivati, calcio-antagonisti,
ACE inibitori, nitroderivati), anticoagulanti, trapianto cuore-polmoni.
Embolia polmonare multipla, impiego
di farmaci anticoagulanti, filtri cavali (tao)
Ossigenoterapia, indicata in tutti
i pazienti con ipossia alveolare, in quanto una ossigenazione sufficiente si è dimostrata
in grado di prevenire la comparsa dello scompenso cardiaco sia a breve che lungo
termine. L'ossigeno va somministrato in misura sufficiente a riportare la pressione
parziale alveolare a valori stabilmente superiori a 55-60 mmHg, e deve essere protratta
per almeno 10-15 ore al giorno per migliorare il quadro clinico e la prognosi a
distanza. Particolare attenzione nel paziente ipercapnico. In caso di insufficienza
cardiaca, occorre anche ripristinare la funzione di pompa cardiaca per quanto possibile,
con farmaci intropi positivi come la Digitale, che negli ultimi tempi ha
avuto un revival, anche se deve essere impiegata con cautela per lo stress di parete
che può determinare, mentre trova sicura indicazione nella
fibrillazione atriale, Nello scompenso cardiaco destro il suo impiego è più
limitato perchè gli effetti benefici della digitale non sono evidenti come in altre
cardiopatie. Il farmaco inoltre deve essere usato con molta cautela perché l'ipossia,
l'acidosi, i trattamenti concomitanti facilitano la comparsa di aritmie indotte
dalla digitale. Un posto a parte di sicura attenzione meritano i diuretici e specie
quelli dell'ansa (il lasix per intenderci), poichè trovano indicano nello scompenso
e nei soggetti edematosi sono molto efficaci, e per mantenere in compenso
i soggetti con cuore polmonare cronico conclamato; possono tuttavia aggravare l'ipertensione
polmonare per aumento della viscosità ematica e delle secrezioni bronchiali. Anzi,
va precisato che i soggetti con "ispissatio sanguinis" si giovano del salasso,
consigliabile ed efficace solo nei pazienti con ematocrito superiore a 55-60%.
Gli anticoagulanti e l'eparina calcica viene somministrata sottocute per la profilassi
della flebotrombosi profonda nei pazienti in scompenso o degenti a letto. Le frequenti
patologie gastroduodenali dei pazienti con cuore polmonare cronico aumentano il
rischio della terapia anticoagulante piena, che va quindi riservata solo ai casi
di malattie del letto vascolare polmonare e a quelli con precedenti complicanze
tromboemboliche. Nelle BPCO l'insorgenza dell'ipertensione polmonare condiziona
la prognosi, contribuendo in maniera significativa alla mortalità: la sopravvivenza
globale delle BPCO infatti si correla ai livelli di
pressione arteriosa polmonare più che ad ogni altra variabile clinica o strumentale,
con tassi di mortalità aumentati di circa 4 volte rispetto a soggetti con pari grado
di pneumopatia ma senza segni di cuore polmonare cronico. Una terapia adeguata
consente in genere una sopravvivenza prolungata, anche dopo ripetuti episodi di
scompenso destro che, specie in fase iniziale, rispondono abbastanza rapidamente
ai farmaci.