appunti del dott. Claudio Italiano
L'esofago, contrariamente a quanto possiate pensare, non è un tubo rigido, ma un organo intelligente, dotato di un suo "cervello"; lungo in media 40 cm, a sezione ellittica, di dimensioni 30x19 mm, decorre nel mediastino posteriore, dietro il cuore, per intenderci, subito davanti alla colonna vertebrale ed in stretto contatto col bronco di sinistra, e col diaframma, che attraversa all'altezza dello hiatus, una cavità che mette in comunicazione il torace con la cavità addominale. L'esofago è intelligente, poichè i plessi nervosi che lo costituiscono, consentono una sua attività motoria che consente la progressione del bolo alimentare, grazie ad un movimento propulsivo, come è possibile evidenziare in questo tracciato manometrico normale, a cui consegue il rilasciamento di una struttura che svolge una funzione ideale di sfintere, detta LES o Low esophageal sfincter, che permette il passaggio nello stomaco del boccone ingoiato.
Questa che può sembrare una attività banale, in realtà non lo è. Vedi ad esempio il paziente con cancro dell'esofago, i cui sintomi iniziali sono rappresentati dalla disfagia e dal dolore toracico. oppure i soggetti che soffrono di "bolo isterico", i quali,cioè, hanno la sensazione che il cibo si blocchi dietro lo sterno, con salivazione e dolore e disagio.
Il tono dello sfintere esofageo inferiore è regolato da ormoni e sostanze, alcune che lo aumentano ed altre che lo riducono.
Aumento del tono LES: gastrina, motilina, sostanza P, bombesina, somatostatina
Inoltre va precisato che dal punto di vista funzionale si distinguono uno sfintere esofageo superiore. cioè una zona di pressione più elevata di 20-120 mmHg a 20 cm dagli incisivi, un corpo esofageo con funzione solo motoria, ed un LES, o sfintere esofageo inferiore, con funzione antireflusso, che insieme ad altri dispositivi, contiene il passaggio di materiale acido dallo stomaco in esofageo e preveniere le lesioni (esofagiti da reflusso).
Acalasia, esofago che non si rilascia
Esse possono essere suddivise, da un punto di vista funzionale, in:
I. Anomalie dello sfintere esofageo superiore, dovute a:
- alterazioni della muscolatura striata (in corso di polimiosite, miastenia gravis, distrofia miotonica, ecc.)
- malattie neurologiche di natura degenerativa o vascolare ( in corso di malattia di Parkinson, malattia di Huntington, ictus ecc.);
- anomalie locali (tumori dell'ipofaringe, infezioni, ecc.). Le caratteristiche funzionali comuni sono un'alterata contrazione del farìnge, un'inadeguata apertura dello sfintere esofageo superiore, un'alterata coordinazione tra faringe e sfintere esofageo superiore.
2. Anomalie dell'esofago e dello sfintere esofageo inferiore, dovute a
‑ anomalie dell'innervazione intrinseca dell'esofago (acalasia, ecc.);
Tracciato normale
Alternativamente, da un punto di vista prettamente clinico, si considerano nell'ambito delle alterazioni motorie dell'esofago alcune patologie, quali: l'acalasia, lo spasmo esofageo diffuso e l'ipertonia dello sfintere esofageo inferiore.
Tra queste l'acalasia è la più caratteristica.
L'acalasia viene definita come un disturbo primitivo della motilità esofagea, caratterizzato dall'assenza di peristalsi e da incompleto rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore.
Questa patologia sembra essere causata da alterazioni a carico delle cellule gangliari del plesso mienterico di Auerbach.
Probabilmente dovute ad interruzione di fibre VIPergiche (il VIP è un neuropeptide che probabilmente media il rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore dopo deglutizione).
Tracciato positivo per acalasia
Il sospetto diagnostico dell'acalasia può essere posto anche con la semplice radiografia del torace, dove si evidenzia un allargamento del mediastino, l'assenza della bolla gassosa dello stomaco, la presenza di un livello idroaereo nell'esofago.
Con la radiografia delle prime vie digerenti, l'esofago appare dilatato ed allungato (megaesofago acalasico), senza onda peristaltica, con livello idroaereo, con restringimento dell'esofago distale a "coda di topo". All'esesame radiografico in proiezione sagittale, cioè anteroposteriore, si può apprezzare il contorno di un'esteso opacamento lungo il profilo destro dell'ombra cardiaca, a contorno regolare, con densità disomogenea per il ristagno di ingesti.
La tecnica può essere completata dall'esame gastroscopico, che evidenzia un esofago dilatato, talora con recessi diverticolari sopracardiali, a mò di grosse tasche, dove può ristagnare il cibo. La mucosa alterata si accompagna ad eritema, edema ed erosioni.
Alla manovra di superamento de cardias, dopo insufflazione, questa appare impossibile, per cui l'endoscopio non supera il cardias, neppure se sospinto dall'operatore, oppure si apre a scatto. Il paziente avverte un dolore toracico ogni qualvolta deglutisce, oppure un dolore che persiste in sede retrosternale e che si associa a senso di oppressione, come di un nodo ed a salivazione e rigurgito e porta istintivamente il pugno al petto e lo sbatte oppure bere acqua a piccoli sorsi nell'intento si superare l'ostacolo. La manometria dell'esofago permette di porre diagnosi con estrema accuratezza perche:
- non vi sono onde di peristalsi nel tratto distale dell'esofago
- lo sfintere basale inferiore non si rilascia per elevato tono, in genere > di 45 mm di Hg e si rilascia in maniera incompleta dopo la deglutizione
- aumentata pressione intraesofagea del corpo dell'esofago.
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