appunti del dott. Claudio Italiano
ObesitàSi è visto in studi recenti che l'obesità è andata significativamente aumentando, è così pure il rischio di sviluppare adenocarcinoma esofageo agendo principalmente attraverso il meccanismo obesità >MRGE->esofago di Barrett->adenocarcinoma. Una metanalisi del 2005 ha dimostrato un'associazione positiva tra sovrappeso/obesità e rischio di sviluppare questa neoplasia. Questi dati sono stati confermati da un successivo studio, che ha evidenziato come i soggetti con innalzamento di IMC > 8 kg/m2 dopo i 20 anni di età hanno un rischio 3,4 volte maggiore di sviluppare tumore dell'esofago.
Tuttavia, poiché è stato dimostrato che l'obesità è associata a un'aumentata mortalità non solo per adenocarcinoma dell'esofago ma anche per neoplasie a differente localizzazione. Il meccanismo che correla obesità e adenocarcinoma esofageo potrebbe essere mediato non soltanto dal reflusso gastroesofageo, ma anche da fattori bioumorali.
I soggetti obesi hanno abitudini alimentari e di esercizio fisico diverse da quelle degli individui normopeso, pertanto,,gli effetti dell'obesità sulla MRGE potrebbero essere in realtà dovuti a un maggiore introito calorico e/o a una minore attività fisica; è stato inoltre ipotizzato che il consumo di cibi grassi possa essere particolarmente rilevante.
Numerosi studi epidemiologici hanno tuttavia dimostrato che il ruolo
dell'IMC sembrerebbe essere indipendente dall'introlto calorico totale e da quello
derivante da frutta, verdura,
fibre o altri macronutrienti o micronutrienti. Il
ruolo dell'attività fisica non è stato ancora adeguatamente studiato.
Sono stati ipotizzati vari meccanismi fisiopatologici responsabili di questa
associazione (cancro esofago-obesità):
- Aumentata esposizione acida esofagea
- Aumentata prevalenza di ernia iatale
- Alterata motilità esofagea
- Riduzione della pressione basale dello sfintere esofageo inferiore
- Aumento del gradiente pressorio gastroesofageo
- Aumento dei livello ematico di ormoni sessuali (solo per le donne)
- Riduzione dei livelli ematici di adiponectina
- Aumentato consumo di grassi alimentari
I dati della letteratura derivanti da studi trasversali hanno concordemente
dimostrato che sovrappeso ed obesità si associano a un incremento
del rischio di manifestare sintomi da reflusso.
Tuttavia, da una metanalisi del 2006 si evince come l'associazione fra sintomi di
MRGE e IMC si sia dimostrata costante negli studi condotti negli Stati Uniti, evidenziando
un incremento di prevalenza della MRGE all'aumentare dell'IMC.
Scarse sono le conoscenze, derivate da studi di popolazione, circa la relazione tra obesità, esofagite erosiva ed esofago di Barrett. Una metanalisi del 2005 ha dimostrato l'esistenza di un'associazione signi ficativa tra sovrappeso/obesità e la presenza di esofagite erosiva. Analogamente, uno studio ha confermato come soggetti in sovrappeso o obesi abbiano un rischio aumentato da 2 a 4 volte di sviluppare erosioni esofagee rispetto al soggetti normopeso Recentemente l'interesse si è rivolto al ruolo dell'obesità addominale nella patogenesi della MRGE e delle sue complicanze, in particolare dell'esofago di Barrett.
E' stato infatti osservato come un IMC > 30 kg/m' sia associato
a un aumentato rischio di esofago di Barrett rispetto ai controlli, ma come tale
rischio sia per la gran parte mediato dal tessuto adiposo viscerale, che è stato
estesamente utilizzato come indicatore dell'obesità addominale. Infatti, il tessuto
adiposo viscerale, misurato mediante TC, è risultato essere 1,5 volte maggiore nei
soggetti con esofago di Barrett rispetto ai controlli e per ogni incremento di 10
cm' di grasso viscerale si è osservato un aumento del 9% di rischio di esofago di
Barrett, indipendentemente dall'IMC. Uno studio più recente ha rilevato che esiste
un'as sociazione tra valori elevati di circonferenza addominale ed esofago di Barrett
rispetto alla popolazione di controllo, ma anche rispetto ai soggetti con sintomi
da reflusso; un incremento del rischio si è osservato per valori di circonferenza
addominale > 80 cm, non aumentando esponenzialmente per valori superiori
Negli ultimi decenni, negli Stati Uniti e nell'Europa occidentale l'incidenza
di adenocarcinoma esofageo è aumentata più rapidamente di qualsiasi altra neoplasia,
tuttavia questa patologia
Il ruolo dell'incremento ponderale nella genesi o riesacerbazione dei sintomi da reflusso è stato inoltre ampiamente studiato nell'ambito di studi longitudinali. E' stato osservato che l'incremento dell'IMC si associa non soltanto a un aumentato rischio di sviluppare sintomi da reflusso, ma anche a un'aumentata frequenza e severità degli stessi. Peculiarità di quest'ultimo lavoro, condotto nella popolazione femminile, è che ha rilevato come un incremento dell'IMC > 3,5 kg/m2 si associ a un au mento del rischio di sviluppare sintomi da reflusso anche nelle donne con IMC normale, suggerendo che lo sviluppo di sintomi di MRGE aumenti con l'aumentare dell'IMC sia nelle donne in sovrappeso sia in quelle normopeso. Analogamente, si è visto come la prevalenza di sintomi di MRGE di nuova insorgenza sia significativamente maggiore nel soggetti con incremento ponderale > 5 kg rispetto a quelli con aumento di peso tra 0 e 5 kg o con peso costante, indipendentemente dall'IMC.
Più controversa è la relazione fra calo ponderale e sintomi di MRGE, tuttavia vi sono dati epidemiologici convincenti che dimostrano come la riduzione del peso corporeo si associ a un miglioramento e a una significativa diminuzione dei sintomi da reflusso. Particolare attenzione è stata rivolta alla diversa prevalenza dei sintomi di MRGE secondo il sesso e l'etnia di appartenenza. E' stata dimostrata una significativa associazione fra incremento di IMC e sintomi da reflusso in entrambi i sessi, maggiore, però, nel sesso femminile; gli uomini affetti da obesità severa (IMC > 35 kg/ M2) presentavano, infatti, un rischio 3 volte maggiore di sviluppare sintomi di MRGE rispetto agli uomini normopeso, mentre fra le donne delle medesime categorie ponderali tale rischio era significativamente maggiore rispetto agli uomini (p < 0,001), cioè 6 volte maggiore.
L'associazione fra IMC e sintomi da reflusso è risultata essere più stretta tra le donne affette da obesità severa in periodo premenopausale rispetto a quelle in periodo postmenopausale; le donne che in postmenopausa sono state sottoposte a terapia ormonale hanno mostrato un aumentato rischio di sintomi da reflusso, soprattutto se assumevano soltanto terapia estrogenica. Tali dati suggeriscono che i livelli di ormoni sessuali femminili agiscono modificando l'associazione fra IMC e sintomi di MRGE Inoltre, è stato osservato come l'associazione fra IMC e sintomi di MRGE sia maggiore nei soggetti di etnia bianca rispetto a quelli di etnia nera.
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