Le nuove linee guida suggeriscono che In primis si inizia con dietoterapia, a seguire con metformina, quindi, sullo stesso livello, si impiegano incretine, inibitori SGLT2 ed insulina basale associata o meno ad agonisti GLP1 (xultophy e suliqua).
Esistono forti evidenze che un controllo glicemico intensivo può prevenire o ritardare
lo sviluppo delle complicanze croniche del diabete.
Gli
obiettivi di trattamento sono ben definiti: la terapia va attuata subito, senza
"inerzia"; non è corretto deontologicamente attendere con lentezza che il paziente
"livelli" la sua glicata verso il 7% ! Nel frattempo distruggerà il suo bagaglio
di beta cellula. Sono disponibili terapie efficaci (insuline analogo, insuline basali detemir, glargine, degludec ecc). Sono disponibili numerose linee guida condivise
per il trattamento
Le nuove linee guida stabiliscono che occorre intervenire al più presto nella terapia
del paziente diabetico per riportare la emoglobina glicata a valori inferiori a
7%. I medici ripetutamente ritardano il cambio della terapia. Frequente l'uso di
"ragionamenti scusa" da parte del medico per evitare cambiamenti della terapia:
- non segue la dieta
- ha paura di "bucarsi" con gli aghi d'insulina!
- l'HbA1c sta scendendo, aspettiamo....
- modificheremo la terapia alla prossima visita fra sei mesi!!
Mancata applicazione delle linee guida anche in pazienti a rischio elevato (cardiopatici,
vasculopatici, nefropatici, epatopatici)!!
Ma perché inserire al più presto il paziente in terapia aggressiva?
Perché quando compare il valore di 126 mg% di glicemia a digiuno (IFG), vuol dire
che il 50% della massa delle beta cellule pancreatiche è andata perduta! Le cellule
si distruggono perché esistono dei meccanismi di "tossicità" che intervengono contro
di esse: per esempio la lipotossicità che si determina nello scompenso glicometabolico
con aumento degli acidi grassi liberi e dei trigliceridi (vedi metabolismo lipidico),
e per la glucotossicità indotta dalla glicemia. E' chiaro che il patrimonio delle
cellule beta può variare a seconda del quantitativo geneticamente determinato del
loro numero. Ne deriva l'innesco di un processo infiammatorio che è alla base della
riduzione del numero delle cellule a seguito della loro distruzione.
Da qui i nuovi concetti che:
NON SI DEVONO CONTROLLARE I SEGNI DEL DIABETE (IPERGLICEMIA, CHETOSI ECC)
MA SI DEVE CONTROLLARE L'EVOLUZIONE E LA PERDITA DELLA BETA CELLULA
SI DEVE INTERVENIRE SUBITO SUI SOGGETTI A RISCHIO PER RITARDARE L'EVOLUZIONE DELLA
MALATTIA.
Concetto del treat-to-target (Trattare per raggiungere l'obiettivo giusto)
Significa cercare di avere una emoglobina glicata più vicina a 7%, senza avere ipoglicemie.
| ADA | IDF | ACE/ AACE | SID | ||
| HbA1c | <7 | < 6.5 | < 6.5 | < 6.5 - 7 | |
| GLICEMIA DIGIUNO | 90-130 mg/dL | <110 mg/dL
|
80-120 mg/dL | ||
| GLICEMIA POSTPRAND. | <180 mg/dL (picco) | <145 mg/dL (1-2 ore) | <140 mg/dl | < 160 mg/dL |
Significa accettare di intraprendere la terapia insulina il più presto possibile,
se ciò può consentire un abbassamento dei valori di glicata.
Subito trattare, ma quando? Inoltre è corretto prescrivere insulina e quando è opportuno
passare all'insulinoterapia?
Se il paziente di nuova diagnosi o già in trattamento, alla dose massimale di ipoglicemizzanti
orali, non raggiunge rapidamente (in sei mesi) gli obiettivi -allora è necessario
praticare insulina.
SUBITO SE :
Glicemia a digiuno > 250 mg/dl
Glicemia post-prandiale frequentemente > 300 mg/dl
HbA1c > 10%
Chetonuria
Diabete sintomatico (perdita di peso, poliuria, polidipsia)
Gravidanza
Patologie acute che richiedono ospedalizzazione
Precedente cardiopatia ischemica
E' una terapia step by step, cioè a gradini, che secondo quanto stabilisce l'ADA
nel 2008, inizia con stile di vita, perdita di peso e metformina. Il secondo gradino
prevede l'impiego di sulfaniluree, insulina ed i glitazoni. Di recente si possono
impiegare le altre droghe : exenatide, glinidi, pramlintide, sitagliptin.
Algoritmo di
trattamento
iniziare la cura con stile di vita + metformina; nel paziente con insufficienza
renale si deve evitare la metformina a seconda della velocità del filtrato glomerulare
(in genere non inferiore a 60 ml/min). In tale caso si può usare repaglinide. Se
HbA1c > 7% aggiungi una sulfanilurea oppure insulina basale aggiungi tiazolinedione;
oggi si può impiegare una incretina in associazione a metformina oppure un farmaco
inibitore del recettore SGLT2. Se ancora gli obiettivi non sono raggiunti alla sulfonilurea
aggiungi tiazolinedione ed insulina basale oppure se il paziente fa cura insulinica,
intensificane le dosi oppure se il paziente è in cura con tiazolinedioni, aggiungere
sulfanilurea ed insulina basale; altra terapia interessante nel paziente con riserva
beta-cellulare è l'impiego di mimetici del SGLP-1 + insulina basale, meglio se degludec.
Insuline umane rapide, di sintesi meno recente
Inizio d'azione lento (da somministrare 30-45 min prima del pasto)
Picco d'azione tardivo, dose e sede dipendente (insufficiente copertura del pasto)
Durata d'azione eccessiva (rischio di ipoglicemia interprandiale)
Insuline umane "basali", di sintesi più o meno recente, la determir, la moderan
degludec o le nuove formulazioni di glargine.
Assorbimento erratico (variabilità glicemica/ipoglicemia)
Insufficiente durata d'azione (necessità di più iniezioni)
Picco d'azione (rischio di ipoglicemia)
Insuline umane premiscelate (oggi in disuso)
Inizio d'azione lento (da somministrare 30-45 min prima del pasto)
Sovrapposizione dei profili d'azione della componente rapida e di quella intermedia
(rischio d'ipoglicemia)
Analoghi rapidi (lispro, aspart, glulisina) di ultima generazione.
Somministrabili prima, durante, dopo i pasti (flessibilità)
Picco d'azione fisiologico, dose e sede indipendente (migliore glicemia dopo pasto)
Durata d'azione relativa al pasto (minor rischio di ipoglicemie tra i pasti)
Analoghi basali (glargina, detemir)
Assorbimento più riproducibile (minore variabilità glicemica, minor rischio di ipoglicemia)
Sufficiente durata d'azione (minore ricorso a più somministrazioni giornaliere)
Assenza di picco d'azione (minor rischio di ipoglicemia)
Analoghi bifasici (lispromix, aspart bifasica)
Somministrabili prima, durante e dopo i pasti (flessibilità)
Non sovrapposizione dei profili d'azione della componente rapida e di quella intermedia
(minor rischio d'ipoglicemia)
Sicuramente tentando una terapia di switch, cioè combinando alla terapia orale,
in genere con metformina, talora con glitazone, una terapia con insulina lenta,
basale, cioè medicando solo le iperglicemie lontano dai pasti, non il pasto, sperando
che dopo il pasto non vi sia una grande differenza di valore glicemico, il cosiddetto
"Delta" post-prandiale, cioè una glicemia assai elevata dopo mangiato, per. es.
> 250 mg%, mentre l'ideale sarebbe a due ore meno di 140 mg%!!
SCHEMI DA ATTUARE DI TERAPIA COMBINATA ED INSULINICA
Analogo basale + OHA (BOT, basal-oral treatment)
1-3 iniezioni di analogo rapido +/- OHA (SIT, supplementary insulin therapy)
1-3 iniezioni di insulina bifasica
Analogo rapido + analogo basale (basal-bolus)
Sono stati presentati al Congresso mondiale sulla malattia diabetica dell'International Diabetes Federation (IDF) [Melbourne 2-6 dicembre 2013] i risultati dello studio clinico DUAL™ II appartenente al piano di sviluppo clinico di fase 3A di IDegLira (combinazione fissa tra l'insulina degludec e l'incretina liraglutide); lo scopo dello studio era di valutare il contributo aggiuntivo di liraglutide al controllo glicemico. Lo studio ha dimostrato che IDegLira permette di raggiungere un miglior controllo dei livelli glicemici nel sangue rispetto all'insulina degludec da sola.
visita: Un Medico per Tutti
Vantaggi e svantaggi di detemir vs glargine; la prima non ha effetto sul peso ma
ha una durata d'azione minore rispetto a glargine, che invece copre bene un arco
di 20 ore ma ha effetto sull'incremento di peso. Oggi abbiamo nuove formulazioni
di glargine e di degludec. In ogni caso, poiché adesso è chiaro che avete poche
idee ma ben confuse, sintetizzo per voi i concetti dicendovi che la terapia ideale
prevede più somministrazioni, in genere è meglio 4, con impiego di insuline di ultima
concezione (insulina analogo), per avere un'azione pronta al pasto, ed una basale
analogo la sera, o lispro o detemir, anche se può andare bene una NPH, la vecchia
insulina lenta della sera. Si potrà aggiungere la metformina, se si pensa che vi
sia una resistenza insulinica periferica (classico soggetto con la pancia! Vedi
sindrome metabolica).
E l'analogo mix? Esistono insuline premiscelate, LE BIFASICHE, un nuovo concetto:
esempio:
Ed ecco le insuline mix 70.
analogo mix 70 (cioè 70% di insulina rapida ed il resto lenta) per coprire la cosiddetta
"coda" glicemica, cioè l'eventuale impennata dopo 3-5 ore dal pasto
mix 50 (cioè 50% di insulina rapida ed il resto lenta)
mix 30
mix 25
Questi altri tipi si impiegano meglio quando si vuole ridurre le somministrazioni,
perché il paziente ha paura dell'ago; es. un soggetto che fa una colazione all'inglese
al mattino necessita di una buona quota di rapida e poi di un'azione lenta di "coda",
cioè deve impiegare una mix 70, cioè 70 parti di rapida e 30 di lenta che "controlli"
lo sbalzo glicemico fino al prossimo pasto. Se, poi, durante questo intervallo la
glicemia tenderà ancora a salire, allora sarà opportuno correggere la somministrazione
impiegando la mix 50; talora a sera un soggetto vuole evitare la somministrazione
"bed-time", cioè la "pompata" all'ora del letto, per cui si potrà impiegare una
25% miscelata, dimodocchè, se il pasto serale è ridotto, si potrà associare una
terapia orale del caso, magari metformina, un mix 25. Infine chiudiamo con il pensiero
di associare alla terapia insulinica i nuovi incretinomimetici, es. la liraglutide,
già associabile al trattamento insulinico con l'intento si ripristinare la funzione
beta-cellular e/o la sempice terapia con inibitori del DPP IV.