Ipoglicemia

appunti del dott. Claudio Italiano

Un caso clinico. Le stupidate di una prof.

Una professoressa di liceo in sovrappeso giunge alla nostra osservazione poichè ha accusato malore a scuola, perdita di coscienza,  mancato controllo degli sfinteri con perdita di urine. Negli ultimi tempi le sue colleghe, poichè si è separata,  la avevano esortata a " farsi più bella", a non trascurare il fisico, a controllare il suo peso, a fare delle diete molto drastiche. Anzì una sua amica più intima, le aveva  consigliato di seguire la famosa dieta della papaia, che aveva letta nella rivista dal parrucchiere e che la nostra prof. seguiva con attenzione, senza perdere nessun passaggio. Anzi si prendeva pure del lasix, per urinare di più e perdere quel gonfiore di pancia !  (MAI FARE QUESTO! ). Però, quel giorno,  alle 12, scappando di casa al mattino con un caffè preso al volo, dolcificato con aspartame era arrivata alla 4a ora che tremava, sudava e non ci vedeva più: si era accasciata sulla sedia e quando la avevano soccorsa non dava segni di vita: il polso era piccolo ed impercettibile, lei appariva sudata ed aveva perso le urine. Le sue colleghe avevano chiamati i soccorsi.

Il medico del 118, visitandola, per protocollo del coma, aveva fatto lo stick: glicemia LO (low), non dosabile. Da qui era stato preso un accesso venoso e somministrata glucosata al 33% e poi al 10%. La professoressa si era ripresa.

Una volta in ospedale, il dott. Italiano, dopo altre indagini del caso, aveva pensato di lasciare un accesso venoso con infusione di soluzione fisiologica, e di monitorare insulinemia e glicemia ad intervalli: i valori di insulinemia a digiuno erano risultati particolarmente elevati e le glicemie, via via si abbassavano nel tempo, a mano a mano che il digiuno proseguiva... Diagnosi: crisi ipoglicemica post-prandiale tardiva per condizione di iperinsulinismo, in pratica l'anticamera del diabete.

Nella pratica clinica il paziente diabetologico si presenta spesso all'ambulatorio riferendo malesseri e sudorazioni; il più delle volte si tratta di pazienti che fanno terapia insulinica, che hanno dosato male l'insulina e che hanno mangiato in maniera disordinata, evitando i carboidrati (dieta sbilanciata!) non prestando attenzione al quantitativo di carboidrati (>>conteggio dei carboidrati), all'indice glicemico degli alimenti ed alla dose di insulina che avrebbero dovuto praticare.

 In sostanza se mangio un'insalata ed una coscia di pollo, non mi vado a "pompare" di insulina!  La carne, il pesce non richiedono insulina; lo richiede solo pane e pasta che comunque devo assumere regolarmente al pasto, secondo una dieta per diabetici.

Vi rimando per questo alla pagina in questione.>> dieta nel diabete

La regola del "diviso 2"

Ma se non siete molto pratici di insulina, se non avete la fortuna di conoscere il dott. Claudio Italiano, se non sapete quanta insulina praticare e non ricordate i dosaggi vari, ecco per voi una regola un pò stupida e senza senso, ma molto pratica, per la quale se una persona adulta deve praticare insulina, controlla la sua glicemia prima del pasto e pratica un dosaggio in unità di insulina rapida che corrisponde alle prime 2 cifre della glicemia diviso per 2. Per esempio un tizio di peso standard che ha una glicemia prima del pasto di 160 mg%, tenuto conto che le prime due cifre sono 16, allora 16 diviso 2 = 8 unità di insulina rapida. Se piuttosto avesse avuto 240 mg%, allora potevano somministrare 24/2= 12 unità! Questa è la regola stupida del 2, che farebbe accapponare la pelle del diabetologo ! Ma che funziona sempre!

Ora scherzi a parte, è un metodo pratico che ho visto attuare ad un vecchio infermiere che doveva calcolare in fretta  le glicemie a diversi pazienti ricoverati. E' chiaro che non è sempre così, perchè alcuni pazienti praticano per es. dosaggi molto elevati di insulina analogo rapido, ma può funzionare in qualche modo in altri pazienti per evitare nella pratica clinica della routine ospedaliera di prendere abbagli e mandare in crisi ipoglicemica qualche povero paziente! In altri casi la crisi ipoglicemica si verifica, lo stesso, nei poveri pazienti anziani delle cosiddette case di riposo (....in pace!). Qui  capita la sera che il vecchietto, un pò depresso, abbia assunto la sua solita terapia per il diabete, rappresentata dalle  vecchie compresse di sulfaniluree (per es. la glibenclamide+metformina), terapia in voga negli anni '80, che hanno una emività di circa una decina di ore, per cui durante la notte, avendo pranzato con delle semplice verdure ed un pezzetto di pane e del pollo o pesce, finisce per andare in crisi ipoglicemica nel cuore della notte e giunge al pronto soccorso in coma ipoglicemico. Se non si interviene subito, può avere gravi sofferenze encefaliche. Per tale ragione le linee guida della ADA (Società Americana per il Diabete) raccomandano di non stressare il concetto del buon controllo glicemico nel paziente anziano, dove, per così dire, vanno bene anche delle glicemie "allegre", come diceva la mia maestra. Negli anziani, al posto delle vecchie sulfaniluree, vanno bene piuttosto le più innocue terapie con glinidi (per es. la repaglinide) prima dei pasti. Altre volte il paziente anziano fa la sua dose di insulina nel braccio e se è un buon contadino, va in campagna e comincia a lavorare sodo di braccio: dopo qualche ora sta male e suda e comincia a tremare per il calo glicemico. Appresso ne spieghiamo il perchè.

 Andiamo ora a curare  un altro aspetto, ossia la gestione delle ipoglicemie. Passiamo alle complicanze ipoglicemiche. Vi ricordo che la diagnosi di ipoglicemia si fa in due modi: è necessario che ci siano dei segni/sintomi compatibili con l’ipoglicemia, ma considerate anche che questi possono mancare nel caso in cui il paziente abbia una neuropatia e soprattutto bisogna che ci sia basso livello di glucosio nel sangue, che alla fine è stato riconosciuto internazionalmente (società americana di diabetologia) al di sotto dei 70-72mg/dl (3.2mmol/l), da un punto di vista laboratoristico, non al reflettometro. Quando ci troviamo di fronte a questa problematica è necessario adottare una serie di comportamenti tra i quali sopratutto la sospensione della terapia insulinica e somministrazione di ormoni della controregolazione. In presenza di ipoglicemia se la secrezione insulinica continua ad avvenire può essere perché abbiamo somministrato un farmaco che stimola la secrezione insulinica, come dicevamo prima, (per es. glibomet, glicorest, gluconorm) nel paziente dove non sono indicati  (o può trattarsi anche di insulina esogena), o perché il paziente ha un insulinoma, pertanto la secrezione appare indipendente dai livelli di glicemia. Le ipoglicemie si distinguono in forme esogene, endogene e funzionali.
Le forme endogene sono quelle più rare (oltre che le più gravi), sostenute da malattie importanti, per es. nella sindrome paraneoplastica, in soggetti con tumori del polmone. Le forme funzionali, con causa da inquadrare nella non regolare secrezione di insulina in un determinato periodo sono più frequenti. Frequentissime sono le ipoglicemie esogene che sono un problema importante in quanto è aumentato il numero dei pazienti diabetici (aumentato è il numero per via del trattamento somministrato da noi operatori con la somministrazione di ipoglicemizzanti), anche se in ciò possono intervenire tanti fattori come il grado di attività fisica del soggetto, l’alimentazione e dalla quantità di carboidrati, il consumo di alcol, ci sono anche tanti farmaci che possono dare ipoglicemia. Bisogna distinguere per quanto riguarda i pazienti diabetici quelle da insulina e quelle da ipoglicemizzanti orali. La sintomatologia compare nel momento in cui si ha a che fare con valori più bassi di quello soglia (50 mg/dl), compare fame, nausea, tremore, sudorazione, tachicardia, nervosismo, riduzione della vista, ansia, sonnolenza; in altri casi perfino comportamenti avulsi, epilessia e psicosi.
Con il continuare dell’abbassamento del livello di glicemia si possono manifestare i sintomi di una riduzione dell’apporto di glucosio al tessuto nervoso, che a livello centrale si traducono in irritabilità, perdita di concentrazione fino al coma ipoglicemico (che si raggiunge per valori intorno a 20-30mg/dl).
Le cause più frequenti di ipoglicemia provocata dalla terapia possono essere legate ad un aumento del dosaggio (si somministra più ipoglicemizzante o insulina), o per esempio al fatto che il paziente riduce alcune componenti dell’alimentazione (sostanzialmente i carboidrati, dal momento che questi ultimi agiscono di più sulla fase post-prandiale della secrezione insulinica).

Ricordiamoci che l'insulina va sempre associata ad un pasto con pasta e pane!
L’attività fisica è molto importante in questi pazienti, spesso si accusa la condizione di ipoglicemia dopo qualche tempo (in genere poche ore). Ciò avviene poiché l’attività fisica determina un miglioramento nella sensibilità insulinica a livello muscolare (il muscolo, per altro, assorbe il glucosio a prescindere dalla chiave insulinica - vedi diabetico) per cui il farmaco che andava bene fino a prima dell’attività motoria, in seguito diventa eccessivo, per cui è opportuno che il paziente vada istruito in questo senso (riducendo il quantitativo insulinico preventivamente si può far fronte facilmente a questa problematica). All'opposto le malattie intercorrenti di solito danno insulino-resistenza per cui un paziente vede impennare le sue glicemie, specie se ha praticato cura con cortisone. Un altro problema da mettere in evidenza è quello dell’insufficienza renale (in pazienti a cui viene somministrata terapia insulinica o ipoglicemizzante orale): è chiaro che una insufficienza renale porta a una difficoltà nello smaltimento del farmaco, per cui questo continua ad agire determinando ipoglicemie serie, soprattutto negli anziani. Vedete quanti farmaci possono dare queste ipoglicemie. La diagnosi di ipoglicemia può essere complicata (se a volte vi trovate di fronte ad un soggetto che è in coma e non sapete bene la storia clinica può essere confusa l’eziologia con tante altre diverse da quelle ipoglicemica).

Le ipoglicemie endogene


Si classificano in forme a digiuno e forme ad insorgenza post-prandiale, quella funzionale (o reattiva) che è anche quella più frequente, si tratta di soggetti che hanno un pre-diabete, obesi, una familiarità per il diabete di tipo II e che dopo l’assunzione di cibi ricchi di carboidrati e a rapido assorbimento vanno incontro a questi episodi poche ore dopo il pasto. Si fa fronte con la modifica delle abitudini di vita e alimentari (eliminando quei tipi di glucidi dalla dieta). Le forme più gravi sono quelle che insorgono a digiuno e ad eziologia endocrina (per esempio un soggetto con grave danno epatico può andare incontro a questo tipo di problematica nel periodo post-prandiale in quanto per disfunzione epatocitaria non dispone di un’azione neoglucogenetica efficace).
Gli insulinoma sono un classico esempio di ipoglicemia a digiuno (malattia per fortuna abbastanza rara), però il problema di questi insulinomi è che si ripresentano dopo la terapia, è difficile inoltre identificarne la sede. Vi ricordo che ci possono essere delle ipoglicemie legate a fattori carenziali come nella gravidanza, o pazienti con IRC come già detto. Quindi la diagnosi si esegue intanto dimostrando che c’è l’ipoglicemia e poi inserendo il rapporto il rapporto glicemia/insulinemia (se questo supera 0.4 si potrebbe sospettare un insulinoma). Un altro esame che si può fare è il dosaggio del C-peptide ( che di solito si esegue dopo la somministrazione del glucagone). E’ un test ormai standardizzato: si dosa il C-peptide a digiuno, quindi si somministra 1mg/dl di glucagone endovena e si dosa la glicemia dopo 6 minuti dalla somministrazione. Il valore del C-peptide rispetto al basale dovrebbe duplicare o triplicare per dimostrare una secrezione insulinica adeguata (per aumento della glicemia che a loro volta dovrebbe portare a un aumento della secrezione insulinica). E’ un dosaggio più sensibile in quanto non subisce modifiche da parte del fegato, e quindi è sicuramente quella porzione di insulina che viene prodotta e che non viene modificata durante i passaggi dell’’insulina a livello epatico. Oltre a quelli che abbiamo già considerato (rapporto G/I, C-peptide) quando è necessario (nel sospetto di insulinoma -nel rapporto di 0.4 G/I e per crisi ipoglicemiche notturne-) si effettua il test del digiuno che consiste nel mantenere a digiuno il paziente per 24-36h eseguendo dei controlli di glicemia e insulinemia ogni 2-4h fino a quando non compare la crisi ipoglicemica, può essere un
test pericoloso se i pazienti hanno un insulinoma, quindi va fatto col paziente ricoverato. L’altro test è quello dell’ OGTT nella ipoglicemia reattiva, è uno OGTT particolare, nel senso che ha una curva da carico particolare. Non si tratta quindi della quantità di glucosio che deve essere somministrata al paziente ma della durata. Di solito l’ipoglicemia reattiva insorge dalla 3°-4° ora dopo la somministrazione di glucosio. Se l’OGTT si esegue come facciamo di solito per la diagnosi del diabete di tipo II facendo un prelievo a digiuno e uno dopo due ore, quindi se si ferma alle due ore non si riesce a fare la diagnosi. E’ l’unico caso in cui si deve fare un dosaggio prolungato a 5 ore per identificare la crisi ipoglicemica dopo la seconda ora. Anche in questo caso si dosa glicemia, insulinemia e il loro rapporto.

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