appunti del dott. Claudio Italiano
Un caso clinico.
Le diete stupide di una prof.
Una professoressa di liceo in sovrappeso giunge alla nostra osservazione poiché ha accusato malore a scuola, perdita di coscienza, mancato controllo degli sfinteri con perdita di urine.
Negli ultimi tempi le sue colleghe, poiché si è separata, la avevano esortata a "farsi più bella ed attraente", "a non trascurare il fisico", "a controllare il suo peso", a fare delle diete molto drastiche!
Anzi una sua amica più intima, le aveva consigliato di seguire la famosa dieta della papaia, che aveva letta nella rivista dal parrucchiere e che la nostra prof. ssa seguiva con attenzione, senza perdere nessun passaggio.
Poi, per fare meglio, secondo la sua testa, si prendeva pure del lasix, per urinare di più e perdere quel gonfiore di pancia! (MAI FARE QUESTO! ).
Però, quel giorno, alle 12, scappando di casa al mattino con un caffè preso al volo, dolcificato con aspartame, e la sera prima aveva cenato con papaie e 40 g di prosciutto crudo (!), era arrivata alla 4a ora che tremava, sudava e non ci vedeva più: si era accasciata sulla sedia e quando la avevano soccorsa non dava segni di vita.
Le sue colleghe avevano chiamati i soccorsi.
Il medico del 118 aveva apprezzato che il polso era piccolo ed impercettibile, lei appariva sudata ed aveva perso le urine.
Il medico del 118, visitandola, per protocollo del coma, aveva fatto lo stick: glicemia LO (low), non dosabile. Da qui era stato preso un accesso venoso e somministrata glucosata al 33% e poi al 10%.
La professoressa pian piano aveva ripreso coscienza.
Una volta in ospedale, il dott. Italiano, dopo altre indagini del caso, aveva pensato di lasciare un accesso venoso con infusione di soluzione fisiologica, e di monitorare la insulinemia e glicemia della paziente ad intervalli stabiliti: i valori di insulinemia a digiuno erano risultati particolarmente elevati e le glicemie, via via si abbassavano nel tempo, a mano a mano che il digiuno proseguiva... Diagnosi: crisi ipoglicemica post-prandiale tardiva per condizione di iperinsulinismo, in pratica l'anticamera del diabete, condizione che qualche autore definirebbe di "pre-diabete".
Nella pratica clinica, il paziente nelle prime fasi della malattia diabetica, può presentare perfino delle glicemie molto basse, riferendo malesseri, debolezza, stanchezza e sudorazioni; il più delle volte si tratta di pazienti che non sanno di essere diabetici, ma che sono i figli di padri e madri diabetici.
In altri casi sono anziani che fanno terapia insulinica, ed hanno dosato male l'insulina e/o che hanno mangiato in maniera disordinata, evitando i carboidrati nella dieta (dieta sbilanciata!), non prestando attenzione al quantitativo di carboidrati (conteggio dei carboidrati), all'indice glicemico degli alimenti ed alla dose di insulina che avrebbero dovuto praticare.
In sostanza se mangio un'insalata ed una coscia di pollo, non mi vado a "pompare" di insulina! La carne, il pesce non richiedono insulina; lo richiede solo pane e pasta che comunque devo assumere regolarmente al pasto, secondo una dieta per diabetici.
Altre volte sono sempre i poveri anziani delle case di riposo che assume le vecche sulfaniluree e si presentano poi in coma al pronto soccorso, per i particolari continua a leggere sotto.
Vi rimando per questo alla pagina in questione.> La dieta nel diabete
Ma se non siete molto pratici di insulina, se non avete la fortuna di conoscere il dott. Claudio Italiano, se non sapete quanta insulina praticare e non ricordate i dosaggi vari, ecco per voi una regola un pò stupida e senza senso, della quale mi vergogno in verità, ma molto pratica, per la quale se una persona adulta deve praticare insulina, controlla la sua glicemia prima del pasto e pratica un dosaggio in unità di insulina rapida che corrisponde alle prime 2 cifre della glicemia diviso per 2.
Per esempio, prendiamo il caso di un tizio di peso standard che ha una glicemia prima del pasto di 160 mg%, tenuto conto che le prime due cifre sono 16, allora 16 diviso 2 = 8 unità di insulina rapida.
Se piuttosto avesse avuto 240 mg%, allora avremmo potuto somministrare 24/2= 12 unità!
Questa è la regola stupida del 2, che farebbe accapponare la pelle del diabetologo, professore universitario! Ma che funziona sempre!
Attenzione però se il paziente è molto piccolo e magro, in questo caso dividete sempre per 3, con lo stesso ragionamento delle prime due cifre della glicemia prima del pasto!
Ora scherzi a parte, è un metodo pratico che ho visto attuare ad un vecchio infermiere che doveva calcolare in fretta le glicemie a diversi pazienti ricoverati.
E'chiaro che non è sempre così, perché alcuni pazienti praticano per es. dosaggi molto elevati di insulina analogo rapido, ma può funzionare in qualche modo in altri pazienti per evitare nella pratica clinica della routine ospedaliera di prendere abbagli e mandare in crisi ipoglicemica qualche povero paziente!
In altri casi la crisi ipoglicemica si verifica, lo stesso, nei poveri pazienti anziani delle cosiddette case di riposo (....in pace!) o che vivono da soli.
Qui capita la sera che il vecchietto, un pò depresso, abbia assunto la sua solita terapia per il diabete, rappresentata dalle vecchie compresse di sulfaniluree (per es. la glibenclamide+metformina), terapia in voga negli anni ì80, che hanno una emivita di circa una decina di ore, per cui durante la notte, avendo pranzato con delle semplice verdure ed un pezzetto di pane e del pollo o pesce, finisce per andare in crisi ipoglicemica nel cuore della notte e giunge al pronto soccorso in coma ipoglicemico. Se non si interviene subito, può avere gravi sofferenze encefaliche.
Per tale ragione le linee guida della ADA (Società Americana per il Diabete) raccomandano di non stressare il concetto del buon controllo glicemico nel paziente anziano, dove, per così dire, vanno bene anche delle glicemie "allegre", come diceva la mia compianta "Maestra".
Negli anziani, al posto delle vecchie sulfaniluree, vanno bene piuttosto le più innocue terapie con glinidi (per es. la repaglinide) prima dei pasti o i nuovi farmaci anti SGLT2 i.
Altre volte il paziente anziano fa la sua dose di insulina nel braccio e se è un buon contadino, va in campagna e comincia a "lavorare sodo" di braccio: dopo qualche ora sta male e suda e comincia a tremare per il calo glicemico.
Appresso ne spieghiamo il perché.
Andiamo ora a curare un altro aspetto, ossia la gestione delle ipoglicemie.
Passiamo alle complicanze ipoglicemiche. Vi ricordo che la diagnosi di ipoglicemia si fa in due modi: è necessario che ci siano dei segni/sintomi compatibili con l'ipoglicemia, ma considerate anche che questi possono mancare nel caso in cui il paziente abbia una neuropatia e soprattutto bisogna che ci sia basso livello di glucosio nel sangue, che alla fine è stato riconosciuto internazionalmente (società americana di diabetologia) al di sotto dei 70-72mg/dl (3.2mmol/l), da un punto di vista laboratoristico, non al reflettometro.
Quando ci troviamo di
fronte a questa problematica è necessario adottare una serie di comportamenti
tra i quali sopratutto la sospensione della terapia insulinica e somministrazione di
ormoni della controregolazione. In presenza di
ipoglicemia se la secrezione insulinica continua ad avvenire può essere perché
abbiamo somministrato un
farmaco che stimola la secrezione insulinica, come dicevamo prima, (per es.
glibomet, glicorest, gluconorm) nel paziente dove non sono indicati (o può trattarsi anche di
insulina
esogena), o perché il paziente
ha un insulinoma, pertanto la secrezione appare indipendente dai livelli di
glicemia. Le ipoglicemie si
distinguono in forme esogene, endogene e funzionali.
Le forme endogene sono quelle più rare (oltre che le più gravi), sostenute da
malattie importanti, per es. nella sindrome paraneoplastica, in soggetti con
tumori del polmone. Le forme
funzionali, con causa da inquadrare nella non regolare secrezione di insulina in
un determinato periodo
sono più frequenti. Frequentissime sono le ipoglicemie esogene che sono un
problema importante in
quanto è aumentato il numero dei pazienti diabetici (aumentato è il numero per
via del trattamento
somministrato da noi operatori con la somministrazione di ipoglicemizzanti),
anche se in ciò possono
intervenire tanti fattori come il grado di attività fisica del soggetto,
l'alimentazione e dalla quantità di
carboidrati, il consumo di alcol, ci sono anche tanti farmaci che possono dare
ipoglicemia. Bisogna
distinguere per quanto riguarda i pazienti diabetici quelle da insulina e quelle
da ipoglicemizzanti orali.
La sintomatologia compare nel momento in cui si ha a che
fare con valori più bassi di
quello soglia (50 mg/dl), compare fame, nausea, tremore, sudorazione, tachicardia,
nervosismo, riduzione della vista, ansia, sonnolenza; in altri casi
perfino comportamenti avulsi, epilessia e psicosi.
Con il continuare dell'abbassamento del livello di glicemia si possono
manifestare i sintomi di una riduzione
dell'apporto di glucosio al tessuto nervoso, che a livello centrale si traducono
in irritabilità, perdita di
concentrazione fino al coma ipoglicemico (che si raggiunge per valori intorno a
20-30mg/dl).
Le cause più frequenti di ipoglicemia provocata dalla terapia possono essere
legate ad un aumento del
dosaggio (si somministra più ipoglicemizzante o insulina), o per esempio al
fatto che il paziente riduce
alcune componenti dell'alimentazione (sostanzialmente i carboidrati, dal momento
che questi ultimi
agiscono di più sulla fase post-prandiale della secrezione insulinica).
Ricordiamoci che lìinsulina va sempre associata ad un pasto con pasta e pane!
L'attività fisica è molto importante in questi pazienti, spesso si accusa la
condizione di ipoglicemia dopo
qualche tempo (in genere poche ore).
Ciò avviene poiché l'attività fisica determina un miglioramento nella sensibilità insulinica a livello muscolare (il muscolo, per altro, assorbe il glucosio a prescindere dalla chiave insulinica - vedi diabetico) per cui il farmaco che andava bene fino a prima dell'attività motoria, in seguito diventa eccessivo, per cui è opportuno che il paziente vada istruito in questo senso (riducendo il quantitativo insulinico preventivamente si può far fronte facilmente a questa problematica).
Allìopposto le malattie intercorrenti di solito danno insulino-resistenza per cui un paziente vede impennare le sue glicemie, specie se ha praticato cura con cortisone.
Un altro problema da mettere in evidenza è quello dell'insufficienza renale (in pazienti a cui viene somministrata terapia insulinica o ipoglicemizzante orale): è chiaro che una insufficienza renale porta a una difficoltà nello smaltimento del farmaco, per cui questo continua ad agire determinando ipoglicemie serie, soprattutto negli anziani. Vedete quanti farmaci possono dare queste ipoglicemie. La diagnosi di ipoglicemia può essere complicata (se a volte vi trovate di fronte ad un soggetto che è in coma e non sapete bene la storia clinica può essere confusa l'eziologia con tante altre diverse da quelle ipoglicemica).
Si classificano in forme a digiuno e forme ad insorgenza post-prandiale, quella funzionale (o reattiva) che è anche quella più frequente, si tratta di soggetti che hanno un pre-diabete, obesi, una familiarità per il diabete di tipo 2 e che dopo l'assunzione di cibi ricchi di carboidrati e a rapido assorbimento vanno incontro a questi episodi poche ore dopo il pasto. Si fa fronte con la modifica delle abitudini di vita e alimentari (eliminando quei tipi di glucidi dalla dieta).
Le forme più gravi sono quelle
che insorgono a digiuno e ad
eziologia endocrina (per esempio un soggetto con grave danno epatico può andare
incontro a questo tipo
di problematica nel periodo post-prandiale in quanto per disfunzione epatocitaria non dispone di
un'azione neoglucogenetica efficace).
Gli insulinoma sono un classico esempio di ipoglicemia a digiuno (malattia per
fortuna abbastanza rara),
però il problema di questi insulinomi è che si ripresentano dopo la terapia, è
difficile inoltre identificarne la
sede.
Vi ricordo che ci possono essere delle ipoglicemie legate a fattori carenziali
come nella gravidanza, o
pazienti con IRC come già detto. Quindi la diagnosi si esegue intanto
dimostrando che c'è l'ipoglicemia e poi
inserendo il rapporto il rapporto glicemia/insulinemia (se questo supera 0.4 si
potrebbe sospettare un
insulinoma).
Un altro esame che si può fare è il dosaggio del C-peptide ( che di solito si esegue dopo la somministrazione del glucagone) E' un test ormai standardizzato: si dosa il C-peptide a digiuno, quindi si somministra 1mg/dl di glucagone endovena e si dosa la glicemia dopo 6 minuti dalla somministrazione.
visita: Un Medico per Tutti
Il valore del C-peptide rispetto al basale dovrebbe duplicare o triplicare per dimostrare una secrezione insulinica adeguata (per aumento della glicemia che a loro volta dovrebbe portare a un aumento della secrezione insulinica). E' un dosaggio più sensibile in quanto non subisce modifiche da parte del fegato, e quindi è sicuramente quella porzione di insulina che viene prodotta e che non viene modificata durante i passaggi dell''insulina a livello epatico.
Oltre a quelli che abbiamo già considerato (rapporto G/I, C-peptide) quando è necessario (nel sospetto di insulinoma -nel rapporto di 0.4 G/I e per crisi ipoglicemiche notturne-) si effettua il test del digiuno che consiste nel mantenere a digiuno il paziente per 24-36h eseguendo dei controlli di glicemia e insulinemia ogni 2-4h fino a quando non compare la crisi ipoglicemica, può essere un test pericoloso se i pazienti hanno un insulinoma, quindi va fatto col paziente ricoverato.
L'altro test è quello dell' OGTT nella ipoglicemia reattiva, è uno OGTT particolare, nel senso che ha una curva da carico particolare.
Non si tratta quindi della quantità di glucosio che deve essere somministrata al paziente ma della durata. Di solito l'ipoglicemia reattiva insorge dalla 3°-4° ora dopo la somministrazione di glucosio.
Se l'OGTT si esegue come facciamo di solito per la diagnosi del diabete di tipo 2, facendo un prelievo a digiuno e uno dopo due ore, quindi se si ferma alle sole due ore, però, spesso non si riesce a cogliere la crisi ipoglicemica.
E' l'unico caso in cui si deve fare un dosaggio prolungato a 5 ore per identificare la crisi ipoglicemica dopo la seconda ora.
Anche in questo caso si dosa glicemia, insulinemia e il loro rapporto.
indice di diabetologia