Insulina come e perche?

appunti del dott. Claudio Italiano

Abbiamo già valutato l’importanza del trattamento con insulina nel soggetto con diabete; esso trova indicazione nelle seguenti evenienze:

a) quando gli obiettivi glicemici non vengono raggiunti con i soli ipoglicemizzanti orali;

b) chetoacidosi diabetica;

c) diabete all'esordio con livelli glicemici estremamente elevati e sintomi tipici (poliuria, polidipsia, calo ponderale, ecc.)penna di insulina,con emoglobina glicata maggiore di 8,5-9%, allora è indicato iniziare a prescrivere insulina.

d) gravidanza o in donne con diabete che programmano una gravidanza ( diabete_e_concepimento )

e) stress acuti (eventi cardiovascolari, infezioni, traumi, interventi chirurgici), in genere durante le ospedalizzazioni, visto il rischio dell'impiego di metformina e la necessità di compensare presto e bene le glicemie, per es. in UTIC o in Medicina Interna, in Chirurgia Generale ed ortopedia.

f) allergia/controindicazioni all'uso degli ipoglicemizzanti orali

g) malattie epatiche o renali che precludono l'utilizzo degli ipoglicemizzanti orali.

Nel paziente diabetico di tipo 2 l’insulina può essere somministrare secondo i vari schemi:

- Insulina basale (glargine, detemir, NPH, degludec, biosimilare, ) una volta al giorno

- Insulina premiscelata due volte /die

- Iniezioni multiple di insulina preprandiale e basale la sera

Nello studio treat-to-target di Riddle sono stati comparati l’efficacia del rischio di ipoglicemia in pazienti di tipo 2 in trattamento con antidiabetici orali ed insulina del tipo analogo lento ed NPH. Lo studio alla fine dimostrò, dopo 24 settimane, che i pazienti trattati con le insuline analogo a lento rilascio, anche se il target del 7% di HbA1c era stato raggiunto in tutti i soggetti studiati, tuttavia quelli trattati con NPH aveveno avuto più ipoglicemie rispetto al gruppo di controllo, specie notturne e, per giunta, sintomatiche. Nello studio APOLLO, su 418 pazienti non controllati dalla sola cura con antidiabetici orali fu aggiunta glargine la sera o insulina lispro ai tre pasti.

 

Lo studio dimostrò la sovrapponibilità dei due trattamenti per quanto concerneva la glicata, col vantaggio che con l’insulina glargine non si avevano ipoglicemie severe rispetto alla lispro, mentre  l’aumento di peso era eguale.  Nello studi 4-T dei soggetti non controllati con la terapia con antidiabetici orali (metformina e sulfaniluree) venivano impiegati differenti schemi di trattamento con insulina.  Si impiegavano aspart bifasica premiscelata due volte, insulina aspart ai tre pasti, insulina detemir due volte settimanali. Dopo tre anni sono stati valutati i valori della glicata per valutare la proporzione dei pazienti con HbA1c inferiore a 6,5%, il tasso di ipoglicemia, e l’aumento di peso. Al termine dello studio i livelli sono risultati comparabili nei tre gruppi di trattamento (7,1 % la glicata per la bifasica, 6,8 % per la pre-prandiale e 6,9% per la basale. Il gruppo con l’insulina basale, però, presentava sempre il minor numero di crisi ipoglicemiche (1,7% dei casi contro 3% della somministrazione di bifasica). Da ciò si ricava che anche la semplice “ basalizzazione  “ come schema pratico, era sufficiente per la cura di questi pazienti, anche se l’aggiunta di una medicazione preprandiale nei soggetti con maggior incremento glicemico post-prandiale si poteva rendere necessaria per il controllo ottimale del paziente. Questa strategia terapeutica viene definita basal-plusQ Inoltre detemir faceva osservare un minore incremento di peso rispetto ad insulina NPH o glargine.L’impiego di insulina quando ha fallito il solo trattamento con sulfaniluree trova indicazione nel fatto che con l’insulinizzazione si blocca il processo della neoglucogenesi epatica  e, dunque, si riducono i valori delle glicemie e migliora la fisiologia del compenso glicometabolico.  Nel paziente, infine, che ha fallito il target col semplice schema basal-plus, a causa del processo di apoptosi della beta-cellula, sipassa allo schema basal-bolus, cioè viene impiegata un’insulina preprandiale, in genere, preferendo l’analogo rapido ed una basalizzazione. In questa evenienza il target è quello di raggiungere un controllo ottimale delle glicemie con valori di HbA1c entro 7% e delle glicemie a due ore dal pasto entri i 140 mg%. Una volta somministrata insulina a tutti e tre i pasti, è ovvio che si deve sospendere il farmaco secretagogo insulinico (sulfanilurea o glinide) e che il pasto debba essere quello più idoneo per il paziente diabetico (dieta nel diabetico).