appunti del dott. Claudio Italiano
La pelle è l'involucro del nostro corpo. Agisce come mezzo di protezione e di comunicazione e di interazione con il mondo esterno. Molte persone per mantenersi in salute devono effettuare più iniezioni attraverso la pelle ogni giorno; stiamo parlando, ovviamente, dei pazienti diabetici in insulinoterapia. Ad ogni iniezione, essi, devono penetrare la loro pelle, per superare la barriera che essa rappresenta e raggiungere il tessuto sottocutaneo dove l’insulina viene rilasciata ed agisce. Tuttavia, nel praticare le iniezioni di insulina, si corre il rischio di andare più in basso, oltrepassando il tessuto sottocutaneo col l’ago, per raggiungere il tessuto muscolare ed in questa evenienza l’assorbimento di insulina sarà accelerato col rischio di crisi ipoglicemiche.
Infatti il flusso
sanguigno differisce molto da uno strato all'altro della pelle:
-Nel derma, risulta poco abbondante e variabile.
-Nel sottocute, invece, è lento e stabile e questa è la zona privilegiata per le iniezioni di insulina.
-Nel muscolo, invece, il flusso è abbondante, rapido e molto variabile; è la zona ottimale in cui iniettare, ad esempio, adrenalina in caso di una allergia acuta.
È una barriera contro invasori e oggetti ostili che potrebbero ferirci, bruciare (cfr ustioni) o o congelare il nostro corpo. La nostra pelle è robusta e resistente pur rimanendo flessibile ed elastica Espelle calore quando la temperatura è troppo alta e ci isola dal freddo; ci avvisa di minacce esterne attraverso le sue terminazioni nervose, assai sensibili ed i peli. A livello della cute, inoltre, si attiva la vitamina D (cfr calcio_vitamina D )
Proteggere funziona da barriera contro traumi di varia natura mediante le
fibre elastiche contenute nel collagene.
-Termoregolare, infatti in relazione alla temperatura ambientale, l’organismo è
in grado di regolare la portata dei vasi capillari,nel senso che la può diminuisce
od aumentare e la cute, cos’, trattiene o disperde il calore, aumenta o diminuisce
la quantità di sudore.
-Sentire gli stimoli mediante i recettori gli stimoli pressori, termici, dolorifici;
per esempio i recettori della pressione sono sensibili.
-Difendere funziona da barriera contro gli agenti chimici, batterici o virali opponendosi
alla loro penetrazione con difese chimiche (ad es. il pH), immunologiche e/o meccaniche
(sebo, sudorazione).
-Secernere e sintetizzare elimina scorie e cataboliti, sintetizza la vitamina D.
-Rappresentare l’immagine corporea. ha un’importante funzione nelle nostre relazioni
sociali, perché rappresenta la parte di noi che ci mette in relazione con gli altri.
-Fungere da schermo melanico, cioè il contenuto in melanina reagisce ai raggi U.V.
con la sintesi di melanina che ci difende dagli effetti nocivi degli stessi.
La pelle consiste di 3 strati principali:
I'epidermide;
il derma;
il tessuto sottocutaneo
L’epidermide è la parte più esterna e superficiale della pelle. È costituita da
cellule chiamate cheratinociti, che sono disposte una sopra l'altra in
differenti sub-strati. I cheratinociti s i sviluppano nello strato più inferiore
e salgono poi verso la superficie, dove vengono eliminati come cellule morte.
Dunque, questo strato si rinnova costantemente: le nuove cellule sostiscono
quelle morte ormai inattive. Ogni strato ha sua specifica struttura e una sua
specifica funzione. Il derma è costituito principalmente da tessuto connettivo.
È responsabile della flessibilità della pelle ed e coinvolto nella regolazione
della temperatura corporea. Il derma fornisce l'epidermide di sostanze nutrienti
per mezzo della rete vascolare. Contiene organi di senso per il tatto, la
pressione, il dolore e regola la temperatura corporea. Il derma fornisce
l’epidermide di sostanze nutrienti per mezzo della rete vascolare e contiene le
ghiandole sebacee ed i follicoli piliferi. Il tessuto sottocutaneo (o sottocute)
forma la parte più profonda della pelle. Esso è costituito essenzialmente da
tessuto adiposo. Le sue funzioni sono molteplici:
-ricoprire la struttura ossea;
-assorbire gli urti (è i l caso dei glutei, nel momento in cui si inizia
camminare su due piedi);
-fissare l'epidermide ed il derma alla struttura più profonda del corpo (ossa e
muscoli);
-regolare gli sbalzi di temperatura;
-isolare il corpo quando la perdita di calore costituisce una minaccia;
-raffreddare il corpo quando il calore diventa eccessivo e pericoloso.
Spessore del derma e dell'epidermide.
L'epidermide ha 5 sottili strati ed il derma ne ha 2, ma gli strati che ne
determinano lo spessore sono principalmente 4:
lo strato corneo (epidermide);
lo strato granuloso (epidermide);
il derma papillare (derma);
il derma reticolare (derma).
Un recente studio ha misurato lo spessore dell'epidermide e del derma in 4
diversi siti di iniezione, attraverso una tecnica di ecografia ad ultrasuoni ad
alta frequenza, in 342 adulti (205 donne 137 uomini), appartenenti a 3 gruppi
etnici diversi (Caucasico, Asiatico e Africano), di età compresa tra i 18 e i 70
anni. I risultati mostrano che lo spessore medio dell'epidermide e del derma è
in tutti i pazienti di 2,02 mm. Inoltre, una recente revisione della letteratura
scientifica in merito, mostra che tale spessore in nessuno dei siti considerati
supera i 2,5 mm. Ciò significa che per raggiungere il tessuto sottocutaneo
occorre semplicemente superare lo strato superficiale di epidermide e derma e,
dunque, passare oltre 2,5 mm.
Spessore del tessuto sottocutaneo
Lo spessore del tessuto sottocutaneo è molto variabile. Tale variabilità è
dovuta a 2 fattori principali.
la morfologia ed il tipo di paziente;
la zona del corpo.
La
misurazione del peso o il calcolo del BMI (Body Mass lndex = Peso/Altezza2) aiutano
a determinare il grado di obesità, ma non forniscono molti dettagli sulla localizzazione
o la distribuzione del tessuto adiposo. Per questo, risulta più appropriato calcolare
il WHR (Waist Hip Ratio = rapporto vita/fianchi) che aiuta a definire più accuratamente
la distribuzione del tessuto adiposo.
WHR = Circonferenza della vita in cm /(cm)/Circonferenza dei fianchi (cm).
Valori di riferimento per le donne con forma a pera=0.60-0.85
Valori di riferimento per gli uomini=0.85-1
Inoltre, il tessuto sottocutaneo varia sensibilmente in considerazione delle zone
del corpo in cui i pazienti abitualmente effettuano iniezioni.
Il sottocute varia infatti:
- da persona a persona, a seconda del sesso e della morfologia del paziente;
-da una zona del corpo ad un'altra;
- all'interno della stessa zona in relazione allo stato del tessuto (es: presenza
di lipodistrofie).
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La pelle e I'iniezione di insulina
Per un assorbimento ottimale dell'insulina, recenti ricerche mostrano che tale farmaco
deve essere iniettato nel tessuto sottocutaneo e NON nel muscolo o nel derma.
I fattori che influenzano una efficace iniezione sottocutanea sono 3:
a) Lo spessore del tessuto sottocutaneo, visto in precedenza;
b) La lunghezza dell'ago e la tecnica di iniezione;
c) I siti di iniezione.
La scelta di un ago appropriato in termini di lunghezza assicura una iniezione efficace,
confortevole e sicura, minimizzando il rischio di iniezioni intramuscolari. A lato
potete vedere dove praticare l'iniezione di insulina. Inoltre, adottare una corretta
tecnica di iniezione è importante, e consente un'efficace somministrazione di insulina.
Va precisato che la sede va sempre cambiata, ruotando in senso orario, nel senso
che se si punge un quadrante dell'addome, successivamente si passa al quadrante
a fianco e quindi all'altro in basso e poi ancora a quello in basso a fianco, sempre
ruotando... ciò per evitare la lipoipertrofia, che è una infiammazione con rimaneggiamento
del tessuto grasso e di quello connettivo nella sede dell'iniezione insulinica.
La tecnica del pizzico, ad esempio, è un buon metodo per assicurare una iniezione
sottocutanea e non intramuscolare di insulina. Anche iniettare con un angolo di
45° può aiutare a ridurre il rischio di iniezioni intramuscolari. Tali tecniche
vanno considerate quando esiste il dubbio che l'ago utilizzato dal paziente possa
oltrepassare il sottocute e arrivare nel muscolo, alterando così l'assorbimento
dell'insulina. Se la lunghezza dell'ago utilizzata dal paziente, invece, è tale
da garantire il corretto raggiungimento del tessuto sottocutaneo (per es. 4 mm),
la tecnica del pizzico e l'angolo di 45° potrebbero non essere necessari. Infine,
la scelta del sito di iniezione più appropriato deve tenere in considerazione alcuni
fattori, quali:
-il tipo di insulina da iniettare;
-il flusso di sangue nel sottocute;
-se l'iniezione è autosomministrata o effettuata da terze persone;
-la manualità del paziente;
-la situazione in cui viene effettuata l'iniezione (a casa, in ufficio, etc);
-l'attività fisica svolta dal paziente.
In particolare:
-per iniettare insulina nel tessuto sottocutaneo è necessario oltrepassare mediamente
una lunghezza di soli 2,02 mm;
- usando un ago di lunghezza appropriata (4mm-6mm-8 mm al massimo) ed una corretta
tecnica, I'iniezione di lnsulina risulta effettuata efficacemente e correttamente;
I gli aghi corti attualmente disponibili risultano i più adeguati per non commettere
errori e per raggiungere il solo sottocute; ed inoltre studi recenti dimostrano
una preferenza dei pazienti per I'ago corto, anche per il minore impatto psicologico
nella percezione del dolore e nessuna differenza nel controllo glicemico ripetto
all'uso di aghi lunghi. Anzi, con l’ago lungo si è visto che la glicemia può oscillare
paurosamente e l’assorbimento essere veloce se viene iniettata la dose nel muscolo,
anziché nel sottocute. Gli aghi ideali possiedono una certificazione di compatibilità,
non perdono insulina. Quando vanno iniettate le dosi, l’ago deve restare infisso
almento 10 secondi, dopo che lo stantutto della siringa o il pulsante del dispositivo
a penna è stato premuto. Infine è bene preferire l’ago del tipo Thin Wall, cioè
a parete sottile perché l’insulina viene iniettata con più facilità.