appunti del dott. Claudio Italiano
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E' un sintomo banale e frequente, talora senza significato patologico, altre volte espressione subdola di patologie eclatanti, specie quando diventa persistente ed insopportabile e dura oltre le 48 ore, implicando una sottostante malattia fisica o metabolica.
Caso clinico reale. Mi viene richiesta la visita per un paziente che ha letto di me su internet, poichè è affetto da singhiozzo incoercibile. Visito il paziente e la prima cosa che faccio, nonostante questi mi parli di eruttazioni, è di valutare il suo torace e di auscultare il murmure vescicolare fisiologico. Ebbene, esso non è apprezzabile alla base ed al campo medio dell'emitorace di destra. Richiedo una lastra del torace.
Il paziente presenta alla base del polmone una lesione nodulare ed un versamento. Lo invio dallo pneumologo e questi gli prescrive una cura. Non sono contento dei risultati e completo con indagine TAC del torace e richiedo anche una biopsia mirata della lesione. Il responso è che si tratta di un nodulo ascessualizzato del polmone (sic!) Non mi fido ancora del responso dell'istopatologo e continuo a monitorare il paziente. Dopo qualche mese il quadro clinico si fa più chiaro: il singhiozzo compare di nuovo e stavolta accade di osservare che il decorso del nervo frenico è interessato dall'infiammazione cronica che comporta tale lesione.
All'ennesima TAC del Torace ed alla successiva biopsia la diagnosi è compiuta: carcinoma del polmone ascessualizzato ed infezione da un batterio piogeno. A questo punto, però, il paziente viene trattato per come è possibile stante le sue condizioni. A me resta la lode di aver posto diagnosi ma l'amarezza in bocca per la diagnosi nefasta.
Morale del caso clinico: mai pensare ad esofagiti, eruttazioni acide e quant'altro di gastoenterologico ci possa essere in un singhiozzo! Alzare l'ingegno e l'acuzie clinica.
Il singhiozzo consiste in una contrazione improvvisa ed involontaria dei muscoli inspiratori, nella fattispecie del diaframma, che termina con l'arresto del flusso dell'aria verso l'interno a causa della chiusura improvvisa della glottide. E' dovuto ad una stimolazione di una o più stimolazioni dell'arco riflesso del singhiozzo, cioè dei nervi vago e nervi frenici, il cui centro nervoso è localizzato nella parte superiore del midollo spinale.
Le cause di stimolazione dell'arco riflesso sono molteplici:
-cause centrali, cioè malattie del S.N.C. come tumori, meningoencefaliti, lesioni vascolari, morbo di Parkinson, isteria
-irritazione del n. frenico per versamento pleurico,pericardiche, mediastiniche;
- irritazione diaframmatica o per riflessi a partenza da ernia iatali, malattia dello stomaco (ulcera,cancro), dell'intestino, del peritoneo e di altri visceri.
-lesione esofagee (esofagite da reflusso, acalasia,carcinoma, ostruzione)
-peli o insetti o corpi estranei irritanti la membrana del timpone;
-farmaci: desametazone, metilprednisole, benzodiazepine, alfa-metildopa
-nel postoperatorio in particolare operazione sull'addome (peritoneo)
• Escudere una malattia addominale (cfr approccio al paziente gastroenterologico) o toracica e tutte le cause specifiche quando identificate.
• Talora va bene anche utilizzare i rimedi casalinghi della nonna (!): fare bere piccolissimi sorsi d'acqua senza prendere fiato. Si tratta dei trucchi che mettono in atto le ballerine prima di una esibizione quando compare il singhiozzo: provano a bere dei piccoli sorsi d'acqua, rimanendo in piedi.
• Somministrare antiacidi: es. idrossido di alluminio ed ossido di magnesio
• In caso di singhiozzo grave ed insistente di origine centrale si può somministare baclofene (lioresal 5-10 mgx3/die) oppure clorpromazina (largactil 25-50 mg i.m.) oppure nifedipina (adalat da 10 o da 20 mg/die). OVVIAMENTE OGNI FARMACO DEVE ESSERE SEMPRE IL VOSTRO MEDICO A PRESCRIVERLO!!
• Nel caso reali in argomento, il paziente beneficiava di prednisolone ed antibioticoterapia mirata.
In caso di singhiozzo operatorio o post-operatorio è indicata la stimolazione del faringe con catetere. Talora anche provocare il vomito o svuotare lo stomaco con sondino od eseguire manovre di contro irritazione del vago: pressione sopraorbitaria o massaggio del seno carotideo, stimolanti del centro del respiro (fare respirare miscele al 5% di anidride carbonica) sotto controllo del medico rianimatore possono sortire qualche benefico effetto.