appunti personali del dott. Claudio Italiano
Il paziente dispeptico è uno dei problemi più frequenti che si incontrano pratica clinica gastroenterologica, rappresentando il motivo di prima visita nel 2-5% dei casi (Switz, 1976; Knill-Jones, 1991).
Significa che un paziente digerisce male, ha sensazione di bruciore allo stomaco o sensazione di digestione lenta e laboriosa, sensazione di nausea. Vediamo cosa fare e, soprattutto, come curare un paziente dispetico.
La dispepsia si aggira intorno al 12-45%, con una media del 25%. In genere essa dipendente da fatti ipersecretivi (dispepsia ipersecretiva) o da fatti funzionali (per es. gastropatia diabeticorum).
Altre volte il problema è del tratto basso, in genere per alterazioni funzionali del colon che si associano a stipsi a a diarrea.
La dispepsia è un sintomo e non una diagnosi, nel senso che può avere diverse manifestazioni:
a) dolore in genere dell'epigastrio, o ai quadranti superiori di destra e di sinistra
b) collegamenti variabili con i pasti e/o con l'evacuazione
c) sensazioni di sazietà precoce, di flatulenza, nausea e conati di vomito
Cosa importante da sottolineare è che i sintomi dispeptici non sono associati con alterate abitudini intestinali, sebbene sia stato collegata da alcuni autori la dispepsia con la sindrome dell'intestino irritabile (IBS) molto frequentemente.
Il gastroenterologo può decidere, secondo scienza e coscienza, di intervenire, cosa assai auspicabile con un'opportuna diagnostica (esame gastroscopico, esame delle feci per sangue occulto, manometria, pH metria, ecografia ddome, ecg e visita cardiologica. Infatti occorre anche escludere fatti cardiaci.
Chi vi scrive,
si è imbattuto un tempo, in un paziente anziano che presentava dispepsia severa
e conseguente iporessia, la dove il problema era costutuito da una
cardiopatia ischemica in classe
NYHA III-IV.
Infatti il paziente eseguì allo scopo delle accertamenti cardiologici
che ocumentarono segni severi di ischemia cardiaca che si accentuava al pasto, per
ovvi motivi di impesco digestivo e, successivamente, una coronarografia documentò
una stenosi trivasale.
Il paziente purtroppo morì in divisione di cardiologia.
Talora, viceversa, il medico, specie se il paziente da esaminare è anziano, se è
certo che i sintomi sono correlabili ad una patologia da
reflusso gastro-esofageo (GERD),
può attuare un approccio farmacologico, che in un certo senso funziona anche da
prova (cfr dolore toracico ribelle).
Deve essere fatta un'importante distinzione tra i pazienti con sintomi che non vengono
esaminati (dispepsia non indagata) che vengono esaminati. Se invece i sintomi sono
correlabili a patologia bilio-pancreatica, il percorso diagnostico-terapeutico si
fà più arduo.
Infine vanno contemplati i casi in cui il disturbo è motorio.
Per esempio, classicamente, si parla di gastroparesi diabeticorum
e ci si riferisce a segni di alterato svuotamento gastrico per neuropatia sistemica.
Altre volte i sintomi sono determinati da spasmi esofagei, per esempio nel paziente
con acalasia e nel paziente con semplice "bolo isterico".
I pazienti con dispepsia funzionale hanno sintomi che per definizione non sono correlabili
a malattia ulcerosa gastroduodenale;
ciò i segni non trovano una spiegazione organica, in lesioni cioè ulcerose, benigne
o neoplastiche.
E' il classico quadro del paziente stressato o sottoposto a mobbing sul posto d lavoro che giunge
alla vostra attenzione per un dolore o un fastidio localizzato all'epigastrio senza
una spiegazione organica e non associato ad un quadro patologico intestinale (Talley
et al. 1999).
I criteri di Roma II specificano che i sintomi devono essere presenti
per 12 settimane nei precedent 12 mesi. Sebbene questa rigidità non sia fondamentale
nella pratica clinica, la cronicità è una caratteristica molto importantante della
dispepsia funzionale.
La dispepsia funzionale è un disturbo eterogeneo i cui meccanismi predisponenti sono
rappresentati da:
a) ipersensibilità viscerale alla distensione e stiramento
b) alterato svuotamento dello stomaco
c) patologia da rilassamento del fondo dello stomaco nel periodo post-prandiale
d) ipomotilità gastrica
e) disritmia gastrica (lo stomaco ha un pace-maker nel suo fondo che regola il
movimento)
f) dismotilità del piccolo intestino
g) neuropatia vagale
h) ipersensibilità acida
i) disturbi psicosociali, stress,
depressione, ansia.
Sostanzialmente il congresso di Roma II, getta le basi per un approccio ottimale
del paziente dispeptico. Esso inizialmente deve essere sempre inquadrato come
paziente affetto da GERD, cioè affetto da reflusso
acido in esofago di materiale, cioè, di provenienza gastrica, con o senza la
classica pirosi retrosternale, cioè il bruciore alla bocca dello stomaco.
I quadri , però, che si riscontrano sono di due tipi:
a) la dispepsia ulcerosa
b) la dipepsia non ulcerosa e, dunque, funzionale.
Nel caso a) l'approccio è più chiaro e più lineare, nel caso b) che si associa a sensazione di stomaco gonfio, di flatulenza, con eruttazione, digestione lenta e laboriosa, con il paziente che per tutto il santo pomeriggio sente un sapore acido ed amaro delle polpette al sugo che ha mangiato alle dodici, fino a quando vomita alle 20 (!!), si può pensare a disturbo della motilità e del coordinamento della pompa antro-bulbare.
Sono questi pazienti perfezionisti, frustrati, sempre sotto stress, col capo ufficio che li tartassa, ansiosi e depressi, che hanno vissuto eventi traumatici e che, quando vanno a casa, trovano pure una moglie e dei figli conflittuali.
Per cui se il paziente incontra un medico come lo scrivente che ha lavorato anche molto in psichiatria, allora l'approccio sarà globale, rivolto cioè alla persona; se piuttosto il medico vede una pancia quando visita, allora la diagnosi risulterà impossibile.
La visita è un momento di incontro che serve a fare una conoscenza approfondita
col paziente.
Dovete essere felici che qualcuno di rivolge a voi ed essere disponibili
ed ascoltare il paziente, mettere il paziente a suo agio, lasciando da parte i mille
problemi che affliggono questa nostra categoria di poveri medici (stipendio da miseria,
denuncie senza senso e poco tempo per l'aggiornamento!!).
Quindi occorre identificare
i fattori che hanno innescato o esacerbato i sintomi per arrivare a concordare col
paziente un piano di intervento attivo, per stabilire una fattiva collaborazione.
a) approccio al paziente con richiesta di indagini specifiche, cominciando dal banale
prelievo del sangue, con assetto del ferro, sangue delle feci occulto, gruppo epatico
(profilo epatico).
Quindi se le condizioni lo consentono, passare a richiedere
la esofagogastroduodenoscopia, oppure, più semplicemente, un esofago baritato se
pensiamo ad un'acalasia. Nel corso dell'indagine endoscopica, la ricerca dell'Helicobacter
Pylori è essenziale, per discernere i quadri di
gastrite.
L'esame ecografica dell'addome,
mirata alle vie biliari ed al pancreas, deve darci contezza della dispepsia su base
litiasica (calcolosi della colecisti,
calcolosi della via
biliare, calcolosi del Wirsung,
pancratite cronica ecc.
).
Seguono poi altri test più sofisticati, riservati alle indagini di secondo livello.
Per esempio il test dello svuotamento dello stomaco con studio scintigrafico, la
pH metria e la manometria esofagea,
a cui si rimanda.
La cura, affidata solo a mani esperte, prevede:
a) eradicazione dell'Helicobacter
pylori ove presente, con ricerca ad un mese degli antigeni fecali di H.P.
b) impiego di antiacidi ed inibitori di pompa protonica (omeprazolo e succedanei
o di anti-H2, tipo ranitidina)
c) impiego di procinetici ove si è dimostrato uno svuotamento lento dello
stomaco e/o un conseguente reflusso gastro-esofageo
d) sali biliari nelle gastriti alcaline
e) antidepressivi ed ansiolitici (nella dispepsia non ulcerosa, nel paziente con
attacchi di ansia, nel nevrotico ecc.), con particolare riferimento al buon
buspirone che consente un ottimale svuotamento dello stomaco
f) interventi psicologici. Se il capoufficio rompe, devo riuscire a combattere
il suo mobbing! Se la moglie mi martorizza, lo psicologo mi deve aiutare a
risolvere il problema (problem solving).