appunti del dott. Claudio Italiano
Può essere difficile, per il paziente, riconoscere un sanguinamento normale da uno patologico. E' il medico, pertanto, che deve giudicare se il paziente ha problemi emorragici, avvalendosi delle risposte date dal paziente a domande ben circostanziate, volte a indagare se il paziente sanguina o eccessivamente in seguito a traumi o interventi chirurgici, o se le emorragie si verificano spontaneamente.
Particolare attenzione va prestata alla distribuzione e all'estensione delle
manifestazioni emorragiche, poiché è improbabile
che, in presenza di un difetto congenito o acquisito dell'emostasi,
la sede dell'emorragia sia unica. Gli interventi di chirurgia maggiore sono da considerarsi il test migliore per
valutare la normalità del sistema emostatico del paziente.
In assenza di anamnesi positiva per interventi chirurgici,
buone informazioni si possono ottenere anche dall'esito
interventi di chirurgia minore, quali tonsillectomia, operazioni dentarie, circoncisione.
E' importante conoscere
i dettagli di eventuali complicanze emorragiche: tempo di
insorgenza rispetto all'intervento, durata del sanguinamento,
necessità di trasfusioni di emocomponenti e risposta
a eventuali interventi terapeutici. Per quanto riguarda il
tempo di insorgenza, le emorragie causate da difetti della
fase vasopiastrinica dell'emostasi insorgono precocemente,
mentre quelle causate da difetti della coagulazione o della
fibrinolisi insorgono tardivamente, anche a parecchie ore
di distanza dall'intervento. Anche il tipo di sanguinamento
può permettere di orientare la diagnosi. Le emorragie nelle
sedi mucose sono prevalentemente dovute a difetti della
fase vasopiastrinica dell'
Da diversi anni si è cercato di rendere il più possibile uniforme
la raccolta della storia emorragica nell'
Inoltre,
per poter analizzare la gravità della storia emorragica
dei pazienti, si è attribuito un punteggio progressivo alla
descrizione dell'emorragia localizzata nei diversi distretti
corporei. La somma dei punteggi ottenuti in ciascuna delle
undici sedi di emorragia considerate costituisce il grado
globale di gravità della storia emorragica indicata con il
termine bleeding severity score Per ora questo
sistema è stato valutato prospetticamente in una popolazione
europea di pazienti con malattia di von Willebrand
(VWD, von Willebrand Disease) tipo 1 (si veda oltre), ma
il sistema può essere applicato in linea di principio a tutti
i pazienti affetti da sindromi emorragiche congenite e acquisite.
Di fondamentale importanza per l'identificazione
della causa della sindrome emorragica sono anche l'anamnesi
farmacologica e quella familiare. Per quanto riguarda
la prima, infatti, molti farmaci possono interferire con
l'emostasi; la seconda può essere caratteristica e in questi
casi è utile costruire un albero genealogico, con cui stabilire
il tipo di trasmissione ereditaria, autosomica dominante o
recessiva (si veda oltre, Malattia di von Willebrand) oppure
eterosomica legata al sesso ( Emofilie A e B).
Si descrivono appresso le varie lesioni cutanee correlate con patologie emorragiche:
Porpora Colorazione della pelle e delle membrane mucose dovuta a uno
stravaso emorragico intra- e sottocutaneo;
di solito non cambia colore dopo pressione esterna
Petecchia Termine più specifico riferito a macchie purpuriche piccole (< 3
mm); sono ben definite e ben marginate
e di solito sono dovute ad alterazioni vascolari o piastriniche
Ecchimosi Aree purpuriche più ampie (> 3 mm) con margini confluenti
irregolari; sono di solito dovute ad alterazioni
della coagulazione
Eritema Semplice arrossamento della pelle causato da un aumento del flusso
ematico; poiché il sangue rimane
intravascolare, la colorazione diviene più chiara dopo pressione esterna
Teleangectasie Piccole masse di capillari (1-2 mm) ben definite che
diventano più chiare dopo pressione esterna
Ematoma Massa palpabile di sangue extravascolare > 1 cm che di solito si
sviluppa tra diversi piani tissutali
Vasculite necrotizzante Termine generico con cui viene descritta una lesione
cutanea dovuta essenzialmente a una compromissione
della microcircolazione del derma; di solito la colorazione è grigio-nerastra
Il tipo e l'entità della manifestazione emorragica in atto permettono di riconoscere patologie che si accompagnano a difetti congeniti e acquisiti dell'emostasi. Nel caso di manifestazioni emorragiche successive a difetti complessi, un accurato esame obiettivo dell'addome (epatosplenomegalia, dolorabilità provocata in regione renale) permette di associare gli eventi emorragici a malattie sistemiche quali l'epatopatia cronica, l'insufficienza renale cronica, le leucemie e le sindromi mieloproliferative. Sono però soprattutto le manifestazioni emorragiche a livello cutaneo a poter orientare i l medico sul tipo di difetto delle Fasi primaria e secondaria dell'emostasi. Le caratteristiche delle principali lesioni cutanee superficiali sono state riportate nella descrizione di cui sopra.
Porpora e petecchie sono manifestazioni cutanee dovute a difetti
dalle
Data la complessità dei meccanismi della coagulazione e l'elevato numero dei
fattori che concorrono alla sua normale funzione, nella pratica clinica
è
inconcepibile valutare per ciascuno di essi la funzionalità; si deve
ricorrere a test globali, semplici e riproducibili, ossia i test di
screening.
La fase primaria o vaso-piastrinica è indagabile con due semplici
test: conta delle piastrine: il conteggio piastrinico si effettua al
microscopio a contrasto di fase rovesciato (diluendo il sangue in una
soluzione di ossalato di calcio che lisa i globuli rossi) oppure, più
comunemente, utilizzando i normali contatori elettronici (coulter counter)
che valutano l'emocromo. La quantità e la morfologia delle piastrine possono
essere valutate anche su uno striscio di sangue periferico colorato con
May-Grunwald-Giemsa. La valutazione morfologica delle piastrine permette di
controllare il numero delle piastrine misurate con il coulter counter e di identificare la presenza di piastrine
più grandi (diametro tra 10-20 micron tempo di emorragia (BT, Bleeding Time):
viene determinato effettuando un'incisione superficiale accuratamente
misurata sulla cute dell'avambraccio. Si utilizza un apparecchio sterile
monouso che è in grado di produrre sulla cute un taglio standard (lunghezza
l e m , profondità lmm).
Si appoggia senza premere l'apparecchio sulla cute e si fa scattare,
contemporaneamente alla lama, anche il cronometro per valutare il tempo in
cui l'emorragia si arresta. Il sangue che fuoriesce dalla ferita provocata
si raccoglie ogni 15sec con carta bibula, badando di non toccare con
l'assorbente i lembi della ferita. Si registra alla fine il tempo che
occorre perché l'emorragia cessi completamente.
Tuttavia il BT, per quanto si sia cercato di renderlo standard, presenta
notevole variabilità dovuta alla manualità dell'operatore e non
è specifico per ciascuno dei difetti della fase vaso-piastrinica,
poiché è prolungato
non solo nelle
Il Closure Time (CT), eseguito con il Platelet Function Analyzer (PFA-100),
fornisce una rapida e semplice misura della funzione piastrinica dipendente
dal VWF sotto stress da scorrimento: può essere eseguito su sangue intero e
quindi viene proposto per i bambini, in luogo del BT. Il sistema è sensibile
e riproducibile per lo screening di VWD, ma anche questo test non è
specifico e deve, perciò, essere impiegato contestualmente con le altre
misurazioni del VWF.
La fase della coagulazione è indagabile con due semplici esami da eseguire
su plasma ottenuto da sangue venoso periferico in presenza di sodio citrato
come anticoagulante (plasma citratato): i l tempo di protrombina (PT.
Prothrombin Time) e il tempo di tromboplastina partiale attivata (APTT,
Activated Partial Thromboplastin Time
Il PT indaga la via estrinseca della coagulazione e un suo
prolungamento isolato è quindi indice di carenza di fattore VII.
L'APTT indaga
La valutazione dei singoli fattori della coagulazione deve essere effettuata
solamente dopo avere ottenuto i risultati dei test di screening, poiché con
essi ci si può orientareimmediatamente sul fattore specifico carente.
Oltre al PT e al PTT Partial Thromboplastin Time, tempo di
tromboplastina parziale), alcuni altri esami di rapida esecuzione sono
importanti nella diagnosi delle coagulopatie acquisite come la
• dosaggio del fibrinogeno: l'esame più comunemente usato si basa sul tempo
di coagulazione di plasma citratato diluito, esposto a elevate
concentrazioni di trombina. Questo esame è di facilissima esecuzione.
Il livello di fibrinogeno plasmatico può essere ridotto (DIC scompensata),
normale (DIC compensata) o anche aumentato (DIC ipercompensata);
• TT (Tbrombin Time): allungato in presenza di eparina, di FDP, che
interferiscono con la polimerizzazione della fibrina, e anche in alcuni casi
di ipofibrinogenemia;
tempo di reptilasi e tempo di trombin-coagulasi: anche questi test sono
sensibili alla presenza di FDP. Essi, tuttavia, non sono sensibili
all'eparina, per cui risultano utilissimi in quei casi in cui il paziente
è
stato posto in terapia eparinica;
• FDP: l'azione della plasmina sul fibrinogeno o sulla fibrina determina
l'aumento nel plasma di FDP, la cui concentrazione normale è inferiore a 5
mg/mL.
Gli FDP sono evidenziabili in vitro sfruttando la loro capacità di
agglutinare particelle di lattice rivestite di fibrinogeno. è possibile oggi
misurare selettivamente la sottopopolazione di FDP derivante dalla
digestione della fibrina (D-dimero). Il dosaggio del D-dimero può
essere eseguito sia su campioni di plasma sia di siero, pertanto non è
suscettibile di possibili artefatti derivariti da un'incompleta coagulazione
dei campioni di plasma.
Gastroepato