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Linee guida cura diabete ispirati agli standard di Cura SID-AMD

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appunti del dott. Claudio Italiano

Come curare il diabete?

Gli standar di Cura SID-AMD 2018 di cura per il diabete  prevedono l'impiego della terapia antidiabetica secondo dei criteri di base, che peraltro prevedono per la prima volta, l'uso di analoghi dei GLP-1, ossia il trattamento con le incretine e gli  SGLT2 inibitors.

 In particolare l'algoritmo per la cura del diabete prevede:

-di iniziare con life style, metformina ed a seguire,  metformina  (massimo dosaggio di 2 g/die)

Tenendo contro, però, che il paziente può essere intollerante alla metformina o addirittura con insufficienza renale, condizione questa che controindica l'impiego della metformina. Si deve, pertanto, in questi casi ricorrere ad altra medicazione.

Dopo la metformina, che cura prescrivere?

Se non è possibile assumere metformina per via degli effetti collaterali (mal di pancia, sapore metallico in bocca, diarrea), si può assumere pioglitazone, a patto che non si è cardiopatici.

b) Tuttavia al secondo step, se la metformina ha fallito, è possibile pensare ad un'associazione tra :

- metformina e glitazone (specie nel paziente in sovrappeso con insulinoresistenza, il glitazone non è indicato nello scompenso cardiaco
- metformina con analogo GLP-1 (vedi terapia con le incretine)
- metformina con gliptine (meno indicato e poco preferibile)
- metformina con sulfoniluree o glinidi
- metformina e glifozine , preferibile
- metformina ed incretine

c) Gli analoghi del GLP-1 vengono suggeriti in associazione alla singola metformina oppure in associazione al doppio farmaco orale (metformina + sulfonilurea ).

L'associazione con glinide rimane, comunque, attualmente off-label, in quanto non esistono studi di associazione che abbiano consentito la registrazione dell'indicazione. Inoltre le glinidi possono determina un rischio maggiore di episodi ipoglicemici in associazione con incretine.

I DPPIV nel 2014 possono essere utilizzate in triplice terapia di associazione a metformina e sulfonilurea (non glinide).
Gli steps successivi al fallimento della terapia orale consistono nella possibile aggiunta di una insulina basale alla terapia in corso con metformina e una sulfonilurea/glinide, con successivo possibile passaggio ad uno schema insulìnico basal-bolus ìn associazione a metformina.
 Da considerare la possibilità che lo schema ìnsufinico basal-bolus associato a metformina possa rappresentare uno scelta anche in steps precedenti (quali il fallimento dei singolo o dei doppio farmaco orale).
In atto, dal 2014, è possibile associare DPPIV con insulina basale, terapia che oggi è possibile prescrivere in specialità combinate.

Insulina

Indicata quando lo scompenso glicometabolico è severo, in gravidanza e nel diabete tipo 1, come unica cura possibile.
 

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