Linee guida cura diabete ispirati agli standard di Cura SID-AMD

appunti del dott. Claudio Italiano

Gli standar di Cura SID-AMD 2010 di cura per il diabete 2010 prevedono l’impiego della terapia antidiabetica secondo dei criteri di base, che peraltro prevedono per la prima volta, l’uso di analoghi dei GLP-1, ossia il trattamento con le incretine. In particolare l’algoritmo per la cura del diabete prevede:

-di iniziare con life style, metformina ed a seguire,  metformina  (massimo dosaggio di 2 g/die) con insulina basale all’atto dell’arruolamento del paziente o per gradi, a cominciare dalle prime battute terapeutiche, cioè se la sola metformina o lo stile di vita hanno fallito, aggiungendo per es. insulina basale. Ma oggi, 2017, già dal secondo step, si possono utilizzare tutte le specialità farmaceutiche: glifozine, glitazone, sulfaniluree, glinidi. GLP1 mimeti ecc. Se la metformina fallisce, perciò, è possibile ricorrere anche ad un secondo o anche un terzo farmaco secondo lo schema indicato, valutando comunque la possibilità dì inserire una terapia insulinica, anche temporaneamente per ottenere il compenso glicometabolico. La cura, dunque, è complessa e personalizzata.

Tenendo contro, però, che il paziente può essere intollerante alla metformina o addirittura con insufficienza renale, condizione questa che controindica l’impiego della metformina. Si deve, pertanto, in questi casi ricorrere ad altra medicazione.

b) Tuttavia al secondo step, se la metformina ha fallito, è possibile pensare ad un’associazione tra :

- metformina e glitazone (specie nel paziente in sovrappeso con insulinoresistenza, il glitazone non è indicato nello scompenso cardiaco
- metformina con analogo GLP-1 (vedi terapia con le incretine)
- metformina con gliptine
- metformina con sulfoniluree o glinidi
- metformina e glifozine  
 c) Gli analoghi del GLP-1 vengono suggeriti in associazione alla singola metformina oppure in associazione al doppio farmaco orale (metformina + sulfonilurea o glinide ). L'associazione con glinide rimane, comunque, attualmente off-label, in quanto non esistono studi di associazione che abbiano consentito la registrazione dell'indicazione. Inoltre le glinidi possono determina un rischio maggiore di episodi ipoglicemici in associazione con incretine.

I DPPIV nel 2014 possono essere utilizzate in triplice terapia di associazione a metformina e sulfonilurea (non glinide).
Gli steps successivi al fallimento della terapia orale consistono nella possibile aggiunta di una insulina basale alla terapia in corso con metformina e una sulfonilurea/glinide, con successivo possibile passaggio ad uno schema insulìnico basal-bolus ìn associazione a metformina.
 Da considerare la possibilità che lo schema ìnsufinico basal-bolus associato a metformina possa rappresentare uno scelta anche in steps precedenti (quali il fallimento dei singolo o dei doppio farmaco orale).
In atto, 2014, è possibile associare DPPIV con insulina basale.
 

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