Oggi 2023, linee guida cura diabete ispirati agli standard di Cura SID-AMD

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appunti del dott. Claudio Italiano

Articolo aggiornato a febbraio 2023

Come curare il diabete?

Gli standard di Cura SID-AMD 2023 di cura per il diabete  prevedono l'impiego della terapia antidiabetica secondo dei criteri di base, che peraltro prevedono  l'uso di analoghi dei GLP-1 RA, ossia il trattamento con le   incretine e gli  SGLT2 inibitors.

 In particolare l'algoritmo per la cura del diabete prevede:

- di iniziare sempre con life style, metformina ed a seguire, implementare la metformina  fino ad un massimo dosaggio di 2.5 g/die, tenendo conto, tuttavia, che alcuni pazienti possono non tollerarla o per la diarrea che causa, o per l'insufficienza renale che non ne consente la prescrizione. 

Tenendo conto, però, che il paziente può essere intollerante alla metformina si deve, pertanto, in questi casi ricorrere ad altra medicazione del diabete, per esempio prescrivendo gli SGLT2 inibitors o glifozine.

Molti studi clinici randomizzati sostengono l'uso di metformina, SGLT2 inibitors o GLP-1 RA come farmaci preferenziali nel trattamento dei pazienti con diabete di tipo 2, per la loro efficacia nella riduzione della HbA1c, il basso rischio di ipoglicemia e la riduzione degli eventi cardiovascolari maggiori e della mortalità. Inoltre, GLP-1 RA e SGLT-2i hanno effetti favorevoli sul peso corporeo. Gli insulinosecretagoghi (sulfaniluree e repaglinide) hanno minore efficacia a lungo termine, con rischio di ipoglicemia e mortalità maggiori delle altre classi e pertanto non dovrebbero essere più considerati nel trattamento del paziente con diabete di tipo 2. La qualità delle evidenze è moderata. Gli studi di farmacoeconomia, numerosi e di buona qualità, mostrano che la metformina ha costi di acquisizione inferiori rispetto ad altre classi di farmaci che hanno effetti clinicamente simili.

Dopo la metformina, che cura prescrivere?

Se non è possibile assumere metformina per via degli effetti collaterali (mal di pancia, sapore metallico in bocca, diarrea), si può assumere pioglitazone, a patto che non si è cardiopatici.

b) Tuttavia al secondo step, se la metformina ha fallito, è possibile pensare ad un'associazione tra :

- metformina e glifozine , associazione preferibile
- metformina ed incretine, per esempio metformina con analogo GLP-1 AR, esempio semaglutide, dulaglutide, liraglutide, exenatide, in formulazione settimanale o quotidiana, in monosomministrazione o duplice.
- metformina e glitazone (specie nel paziente in sovrappeso con insulinoresistenza, il glitazone non è indicato però nello scompenso cardiaco per il rischio di accumulare liquidi nell'interstizio.
- metformina con gliptine (oggi meno indicato e poco preferibile), impiegate come inibitori del DPP4 e, quindi, con l'intento di implementare il dosaggio delle incretine naturali dell'organismo.
- metformina con sulfoniluree o glinidi (assolutamente sconsigliato per via dell'effetto "esaurimento beta cellulare". Si tratta di farmaci secretagoghi che facilitano la secrezione di insulina dalla cellula beta, ma che causano parimenti insufficienza pancreatica endocrina (esaurimento beta cellulare).

c) Gli analoghi del GLP-1 vengono suggeriti in associazione alla singola metformina oppure in associazione ad insulina basale in alcune formulazione specifiche, quando non si raggiunge il target di una emoglobina glicosilata inferiore a 6.5-7 %. Per esempio è ottimale

L'associazione con glinide rimane, comunque, attualmente off-label, in quanto non esistono studi di associazione che abbiano consentito la registrazione dell'indicazione. Inoltre le glinidi possono determina un rischio maggiore di episodi ipoglicemici in associazione con incretine.

I DPPIV che nel 2014 potevano essere utilizzate in triplice terapia di associazione a metformina e sulfonilurea (non glinide), oggi non trovano indicazione anche se è facile imbattersi in pazienti in trattamento con vecchie terapie, per es. glicazide.
Gli steps successivi al fallimento della terapia orale consistono nella possibile aggiunta di una insulina basale alla terapia in corso con metformina e una specialità a base di SGLT2 i, oppure a GLP1-AR,  con successivo possibile passaggio ad uno schema insulinico basal-bolus in associazione possibilmente  a metformina.
 Da considerare la possibilità che lo schema insufinico basal-bolus associato a metformina possa rappresentare uno scelta anche in steps precedenti (quali il fallimento dei singolo o dei doppio farmaco orale).
 

Insulina

Indicata quando lo scompenso glicometabolico è severo, in gravidanza e nel diabete tipo 1, come unica cura possibile.
 

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