Il trattamento delle malattie infiammatorie intestinali si avvale dei seguenti farmaci, sapientemente dosati e prescritti dal gastroenterologo:
Il primo farmaco utilizzato dapprima nella Colite Ulcerosa poi nella Malattia di Crohn è rappresentato dalla satazopirina introdotta dalla Schwarz nel 1938. La salazopirina è formata da un vettore rappresentato dal sulfamidico (sulfapiridina) responsabile di numerosi effetti collaterali, e da una parte attiva con azione antiinfiammatoria (mesalazina).A partire dagli anni '80 è stato introdotto in terapia l'acido amino salicilico (5-ASA). Il 5-ASA rappresenta un'evoluzione rispetto alla salazopirina in quanto priva del vettore e costituita esclusivamente dalla parte attiva (mesalazina). Se impiegata nel morbo di Crohn la mesalazina fornisce risultati assai modesti. Nella Colite Ulcerosa la mesalazina è il farmaco di prima istanza nelle forme di CU a lieve attività, ma soprattutto rappresenta la terapia di scelta nel mantenimento della remissione, in quanto modifica il decorso naturale della malattia, riducendo il numero di recidive (soprattutto severe) e forse il rischio di displasia. Nelle forme distali, nelle proctosigmoiditi o proctiti le formulazioni topiche di mesalazina offrono il vantaggio di poter utilizzare alti dosaggi del farmaco direttamente sul sito dell'infiammazione con minimi effetti sistemici. Nonostante l'efficacia e la sicurezza degli aminosalicilati topici nelle forme di CU distale, l'80% dei pazienti nel lungo termine preferisce comunque il trattamento orale. Di recente si ritiene utile l'impiego anche nella sindrome da colon irritabile
In seguito, per molti anni, la terapia delle MICI è stata fondamentale impostata sull' uso dei corticosteroidi tradizíonali o. alternativamente, sulla resezione chirurgica (anni '50 e '60). Uno studio cooperativo della American Gastroenterology Association ha mostrato la superiorità del cortisone nel controllo della fase acuta di malattia, una superiorità ben chiara rispetto all'uso della salazopirina, pur essendo entrambi farmaci superiori al placebo. Gli steroidi tradizionali si utilizzano esclusivamente nelle forme moderato-severe di malattia. E' raccomandato iniziare la terapia con alte dosi di prednisone (0,7-1 mg/kg/die, max. 60 mg/die) e successivamente, raggiunto il miglioramento clinico, ridurre il dosaggio gradualmente dapprima di 5-10 mg/settimana fino al raggiungimento dei 20 mg/die poi di 2,5 mg/settimana fino a sospensione. E' possibile inoltre il loro utilizzo per via topica associati ai clisteri di mesalazina; possono essere infatti efficaci nel trattamento delle forme distali di Colite Ulcerosa. L'uso del cortisone, tuttavia, deve essere sempre affidato a mani esperte poichè ai benefici notevoli si associano effetti collaterali quali il diabete, l'osteoporosi, la necrosi ossea asettica, l'ipertensione arteriosa, la cataratta, la comparsa di acne, l'irsutismo, nonché l'aggravamento o la comparsa di disturbi psichici. Inoltre alla sospensione del cortisone si riaccentuano i disturbi. Sono stati introdotti poi i cosiddetti "nuovi corticosteroidi", come la budesonide. Si tratta di corticosteroidi rilasciati nell'intestino con un meccanismo PH dipendente, tale da liberare la sostanza attiva in parte nell'ileo terminale e in parte nel colori. Solo una minima parte viene assorbita a livello sistemico e completamente metabolizzata nel fegato, evitando di produrre una inibizione dell'asse ipofisi-surrene. Infine va precisato che i corticosteroidi non possono essere impiegati per il mantenimento dello stato di quiescenza della malattia.
Nei pazienti steroido-dipendenti e resistenti è stato poi introdotto l'utilizzo di immunomodutatori quali l'azatioprina alla dose di 1,5-2 mg/kg/die o la 6-mercaptopurina alla dose di 1,1,5 mg/kg/die per almeno 4 anni. Altri tipi di immunomodulatori utilizzati sono stati la ciclosporina e il methotrexate. Nei pazienti con attività cronica di malattia o che non possono essere svezzati dagli steroidi, è stato dimostrato che la azatioprina alle dosi di 2-2,5 mg/kg/die o la -mercaptopurina alle dosi di 1-1,5 mg/kg/die possono essere efficaci nel mantenimento della remissione. E' stata in effetti dimostrata la loro efficacia preventiva nel 60-70% dei casi e, se utilizzati da mani esperte, anche la loro sicurezza. Per evitare effetti collaterali quali eruzioni cutanee, cefalea, dolore a sbarra epigastrico legato a pancreatite, depressione midollare, epatite è in effetti obbligatorio effettuare periodici controlli clinici del malato nonché l'esecuzione mensile di alcuni esami ematolo (emocromo completo, amilasi, transaminasi). Effetti collaterali sono stati descritti nel 15-20% dei pazienti, ma sono risultati sempre reversibili con la sospensione dei farmaci. Il loro tempo di inizio di azione è lento, si esplica nell'arco di 2 o 3 mesi. La ciclosporina ha un tempo di azione estremamente rapido, ma la percentuale dei pazienti che risponde è assai limitata e il suo utili::o è ,ravato da un numero di effetti collaterali non trascurabili e difficilmente controllabili (nausea, vomito, nefrotossicità ipertensione parestesie e infezioni opportunistiche soprattutto da carinii e Cytomegalovirus). Il methotrexate è efficace ma ha una attività di azione lenta e pre un alta tossicità epatica e midollare.
Etrasimod. un modulatore del recettore della sfingosina 1-fosfato (S1P) orale da assumere una volta al giorno, è stata progettato per ottimizzare la farmacologia e il coinvolgimento dei recettori S1P 1, 4 e 5. È in fase di studio per una serie di patologie immuno-infiammatorie, tra cui colite ulcerosa, malattia di Crohn, dermatite atopica, esofagite eosinofila e alopecia areata.La colite ulcerosa è una malattia cronica immuno-mediata caratterizzata da una diffusa infiammazione della mucosa. Gli obiettivi del trattamento della colite ulcerosa sono il raggiungimento del controllo sintomatico e il miglioramento dell'aspetto endoscopico della mucosa. Nonostante i numerosi trattamenti approvati, molti pazienti non rispondono alla terapia o mostrano una risposta ridotta nel tempo. Inoltre, molti trattamenti richiedono la somministrazione parenterale cronica o sono associati a gravi infezioni e tumori maligni.
Pertanto, vi è la necessità di opzioni di trattamento della colite ulcerosa sicure ed efficaci somministrate per via orale. Sebbene la causa della malattia infiammatoria intestinale non sia stata completamente chiarita, livelli elevati di cellule T infiammatorie nel tratto gastrointestinale sono caratteristici della colite ulcerosa. La sfingosina 1-fosfato (S1P) è una molecola di segnalazione lisofosfolipidica derivata dalla membrana che è coinvolta nei processi fisiopatologici attraverso l'attivazione extracellulare dei sottotipi di recettori S1P espressi sulla superficie cellulare 1-5 (S1P1-S1P5).3, 5 Modulazione dei recettori S1P1 sequestra reversibilmente specifici sottoinsiemi di linfociti nei linfonodi, con conseguente minor numero di cellule immunitarie periferiche disponibili per il traffico verso siti di infiammazione, come il tratto gastrointestinale in pazienti con colite ulcerosa. Il modulatore del recettore S1P non selettivo fingolimod di prima generazione è stato approvato per trattamento di pazienti con sclerosi multipla nel 2010.8 L'interazione di fingolimod con S1P2 e S1P3 è stata associata a gravi eventi avversi, tra cui ridotta funzionalità polmonare, tumori maligni, edema maculare ed effetti cardiovascolari.
Ozanimod, un S1P1,5 selettivo modulatore del
recettore, è approvato per il trattamento della sclerosi multipla e della colite
ulcerosa. Ozanimod evita l'interazione con S1P2 e S1P3, riducendo potenzialmente
il rischio di eventi avversi gravi rispetto a fingolimod. Le funzioni di S1P4 e
S1P5 non sono ben comprese, ma le prove suggeriscono che sono coinvolte
rispettivamente nel traffico di cellule dendritiche e nella localizzazione di
cellule natural killer. A causa di un effetto di riduzione della frequenza
cardiaca della prima dose associato a S1P1, ozanimod richiede un regime di
titolazione di 7 giorni in cui la dose efficace identificata viene utilizzata
per la prima volta il giorno 8,10 ritardando potenzialmente l'insorgenza di
sollievo dai sintomi nei pazienti con colite ulcerosa. Il composto progenitore
ozanimod forma i principali metaboliti attivi che sono inibitori della
monoaminossidasi B, che potrebbero aumentare il rischio di interazioni
farmaco-farmaco e cibo. Questi fattori lasciano un bisogno insoddisfatto per lo
sviluppo di una nuova generazione di modulatori selettivi del recettore S1P.
Probiotici I probiotici sono stati definiti da Fuller
"microorganismi vivi che, se ingeriti in quantità sufficiente, esercitano effetti
positivi sullo stato di salute dell'ospite, al di là del semplice effetto nutrizionale
Molte osservazioni cliniche e sperimentali suggeriscono che la microflora intestinale
gioca un potenziale ruolo nella patogenesi delle MICI. La manipolazione del contenuto
luminale usando quindi antibiotici o probiotici rappresentano quindi una potenziale
opzione terapeutica efficace. Gli studi disponibili non supportano l'uso degli antibiotici
nella Colite Ulcerosa. Antibiotici sono efficaci nel trattamento delle complicanze
settiche nella Malattia di Crohn, ma il loro uso come terapia primaria è ancora
controverso, anche se questo approccio e frequentemente utilizzato con successo
nella pratica clinica.
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