appunti del dott. Claudio Italiano
Quando un paziente presenta una diarrea persistente, per almeno 6 mesi, o, comunque, va spesso incontro a problemi di riacutizzazione di strane sindromi diarroiche che si caratterizzano per 5-6 o più scariche/die, con sensazione di peso rettale, come di voler evacuare e di non potervi riuscire e, a maggior ragione, se queste scariche sono talora muco sanguinolente, allora verosimilmente si può trattare di una malattia infiammatoria intestinale, come la retto colite ulcerosa (RCU) o il morbo di Crohn.
In questa pagina vogliamo parlarvi, però, solo di RCU, cioè di quel processo infiammatorio della mucosa del colon che interessa principalmente i soggetti giovani tra la seconda e quarta decade di vita, ma per il quale vi è una nuova recrudescenza verso i 75 anni. Il sesso femminile sembra più predisposto, ma non c'è significatività, mentre l'ereditarietà gioca un ruolo fondamentale, infatti se un parente di primo grado ne è affetto, allora anche il 10% degli altri ne potrà essere interessato.
PER APPROFONDIRE IL TEMA
Le malattie infiammatorie intestinali
Il morbo di Crohn, la clinica
La rettocolite ulcerosa, una strana diarrea
La terapia chirurgica
della RCU
Il follow-up del malato con malattia
infiammatoria intestinale
Le complicanze nel malato di RCU
Le nuove linee guida ECCO
per il trattamento del M. di Crohn
Le nuove terapie del morbo di Crohn
Gravidanza e cura delle
malattie infiammatorie intestinali
Colonscopia:
rettocolite in fase di riacutizzazione
iniziale, notare le erosioni
multiple diffuse e l'aspetto
infiammato della mucosa colica, facilmente friabile
e pronta a sanguinare
I sintomi sono caratterizzati da dolore addominale, come dolore ai quadranti inferiori dell'addome, specie in fossa iliaca sinistra ed in sede sovra pubica, con diarrea, impellente, improvvisa, con scariche anche sanguinolente, a "marmellata di ribes", che non possono essere trattenute e si accompagnano a senso di peso rettale (tenesmo rettale), con calo di peso, tachicardia, indici di flogosi elevati ed anemizzazione. Talora l'insorgenza è così acuta che la RCU può mimare perfino una colite infettiva. In particolare possiamo avere:
- Diarrea : la diarrea può presentarsi senza emissione di sangue e ciò pone
problemi di diagnosi differenziale con il morbo di Crohn, però è un sintomo sempre
collegato alla RCU e si associa ad emissione di muco con le feci ed è una diarrea
quasi sempre notturna. Se vi è anche tenesmo rettale vuol dire che il canale anale
ed il retto sono infiammati (proctite e proctite emorragica). Tale stato di infiammazione
è responsabile di alterazioni dell'assorbimento di Sali per blocco della pompa Na-K
ATPasi dipendente.
- Rettorragia: Il sanguinamento rettale dipende dalle lesioni ed erosioni
mucose del tratto retto-sigmoideo, con emissione di sangue rosso vivo, comunque
separato dalle feci, che può sembrare un banale sanguinamento da emorroidi.
- Presenza di muco nelle feci
-Tenesmo rettale: è una sensazione fastidiosa di peso, come di dover defecare
e di non riuscirvi, per un fastidioso dolore e contrattura.
- Dolore addominale: è un segno cardine, o come semplice fastidio e peso
in fossa iliaca sinistra o come dolore a crampi, intenso, che fa piegare in due,
indotto dalle contrazioni peristaltiche spasmodiche del colon. Ricordiamoci che
il colon, l'ultimo tratto del tubo digestivo, è molto sensibile alle contrazioni
peristaltiche ed alla distensione gassosa: il dolore è dovuto infatti alla sua distensione.
Altri segni sono quelli di laboratorio: perdita di proteine, ipopotassiemia,
anemizzazione con quadro di anemia sideropenia, VES e PCR elevate e febbre.
Vi può essere anche perdita di peso e stato cachettico.
In genere il medico poco esperto può cogliere poco dalla visita del paziente, perché la RCU non è una malattia debilitante sin dalle prime fasi. Può essere che, interessando gli adolescenti, questi possono avere un rallentamento nella crescita ed allora è opportuno verificare questa evenienza.
Altre volte il paziente viene da voi perché ha delle scariche di diarrea fastidiose che il suo medico ha provato a curare in vario modo, cominciando dai micidiali prodotti di bancone a base di loperamide (!), per finire ad antibiotici intestinali e fermenti lattici.
Quando
fate per esplorare il retto, il dito può evocare una sensazione di grande dolore,
tanto che il paziente si contrae e cerca di allontanare il dito dell'esploratore,
anche se avrete utilizzato tutte le accortezze (gel lubrificanti, dolcezza nella
manovra!) ed il dito può uscire misto a feci e sangue. L'addome può presentarsi
meteorico e timpanico, con accentuazione della peristalsi.
La vecchia ma sempre pratica classificazione di Truelove & Witts
Colonscopia: mucosa del retto-sigma erosa
e facilmente
sanguinante con aspetto acciottolato
per infiltrati infiammatori e fibrosi
- Presenza incostante di sangue nelle feci; assenza
di sintomi generali (perdita di peso, anemia ecc.) VES normale
Moderata : > 4 evacuazioni
- Presenza di sangue nelle feci non costante
- Sintomi
generali ma lievi VES < 30 mm
Severa : > 6 evacuazioni
- Costante ed abbondante presenza di sangue nelle feci
- Sintomi generali gravi (calo ponderale, anemia, astenia, febbre) VES > 30
Remissione: Tutti i sintomi sono assenti
Quando è possibile eseguire un'indagine colonscopica, sicuramente quando il medico
ritiene che sia indicato eseguire una colonscopia stante il quadro clinico del paziente,
a seconda dei caso, si potranno avere:
- 10-15% dei pazienti con riscontro di lesioni confinate al solo retto (proctite)
-20-35% dei pazienti con lesioni dal retto al sigma (proctosigmoidite)
-30-40% dei pazienti con lesioni fino alla flessura sinistra 15-30% dei pazienti
con quadro severo di lesioni estese anche al trasveros e perfino al colon di destra
con il quadro conclamato di colite estesa o di colite totale.
Occorre eseguire un esame delle feci copro colturale allo scopo di escludere infezioni
da Salmonella, Shighella, Yersinia e Clostridium difficile e perfino di ameba istolitica
(vedi soggetti provenienti da altri paesi o viaggiatori e turisti per caso);
esame delle feci per sangue occulto (mi ricordo di una signora che ho avuto in cura
che emetteva feci non sanguinolente ad occhio nudo, ma dove la ricerca del sangue
occulto era fortemente positiva, per cui non è banale richiedere questo esame);
esame chimico fisico per cercare neutrofili, eosinofili, anche parassiti o uova
ecc.;
esami di laboratorio partendo dagli indici di flogosi, per spaziare all'emocromo,
assetto del ferro, assetto coagulativo;
complicanze: sacroileite (cfr spondilite
anchilosante) affezioni articolari in genere.