by
dr Claudio Italiano
Quando un paziente si presenta al medico per la diarrea cronica, a quali cause pensare? Da cosa può dipendere la diarrea cronica? Esistono farmaci che causano diarrea cronica? Da quanto tempo dura la diarrea?
L’anamnesi è un elemento fondamentale nella valutazione del paziente affetto da diarrea. La durata della sintomatologia può essere già un elemento importante, poiché orienta e consente di suddividere la diarrea in:
diarrea acuta = scariche da meno di 4 settimane ; diarrea cronica =scariche e sintomi da più di 4 settimane, ma anche mesi, in genere, da sei mesi o più tempo.
Il medico, inoltre, deve porre al suo paziente alcune domande, per poter ricostruire
la storia cliniche del paziente.
Il medico deve riflettere attentamente sull’anamnesi del paziente e porsi queste
domande: c'è stata perdita di peso (diarrea severa)? Il paziente è
ipoteso? Ha perso potassio? (cfr
ipopotassiemia)? Ha perso
volemia?
Altre domande che deve porsi:
qual'è la modalità delle scariche per frequenza e tipo?
c’è sangue nelle feci (occorre pensare, cioè, a malattie
infiammatorie croniche o neoplasie! Oppure
solo ad emorroidio ad una semplice proctite
infiammatoria? (cfr
rettorragia e melena)c'è la presenza di muco, pus, grasso, residui alimentari nelle feci? le feci sono oleose (sindrome da malassorbimento)?
le feci si hanno subito dopo il pasto (per esempio per un riflesso gastro-colico esagerato, come nella sindrome del colon irritabile)? c’è tenesmo rettale (cioè un peso al retto e l'esigenza di evacuare come stimolo fastidioso insaziabile? C’è urgenza ad evacuare (o scappo o mi faccio addosso)?
La diarrea sveglia il paziente di notte? Allora penso a patologie infiammatorie (cfr Malattie Infiammatorie Intestinali)
Ho algie addominali? Crampi?
Flatulenza?
C’è febbre? Vomito? Sono ipertiroideo? Ho assunto farmaci ed ho la diarrea (per esempio molti pazienti vengono da me dopo aver assunto metformina o beta bloccanti o idrochinidina) Prendo lassativi e non lo so? Consumo acque lassative (cfr Fonte di Venere, acqua Tettuccio, acqua Uliveto)? Ho viaggiato all’estero? Ho bevuto acqua di fonte all’aperto? Tengo acqua nelle bottiglie di plastica (!!) che prendo da fontane in giro, anche da premiture sui monti? Ho bevuto anche acqua dalla mia fontana, ma ho un autoclave che conteneva acqua da tempo e non è stato mai pulito, magari è senza coperchio, su in terrazzo e ci bevono le colombe. Sono affetto da celiachia? Ho intolleranza al lattosio? Ho disturbo se bevo latte fresco o latticini?
Ho il gatto ed il cane in casa (toxoplasmosi)? Una paziente di recente visita dal sottoscritto, aveva la salmonella che aveva contratto pure il gatto, prima di lei! Dopo aver risposto a queste domande semplici, il medico si comincia a fare un’idea del problema e subito occorre fare diagnosi differenziale con la sindrome da colon irritabile. Questa è una patologia che interessa più spesso le donne e fra esse, le più sensibili, con problemi di ansia, le perfezioniste che si stressano sul lavoro, hanno problemi a casa, e col marito (!), specie se sono ipertiroidee ! In questi casi la diarrea è espressione del disagio interiore che si esterna con intestino irritabile, e quindi borborigmi, evacuazioni dopo il pasto, impellenza ad andare ad evacuare, dolori e crampi all’addome, specie in fossa iliaca sinistra, talora dopo aver assunto bevande fredde o un semplice gelato o solo del latte al mattino, o una pizza la sera, anche se era una semplice margherita, magari con un sorso di coca-cola e subito avvertono "oggi le coliche (!)", quelle coliche che mettono in imbarazzo soprattutto se ad invitarle a cena è stato il fidanzato e quella era la prima uscita! Io ho curato con successo una signora, che ho fatto tornare più volte, anche senza farmi pagare, ovviamente, per rassicurarla, fino a trovare la soluzione nella cura, prescrivendo oltre che antispastici e regolatori della motilità gastrointestinali, anche anti-depressivi e sedativi blandi! Se, viceversa, nelle feci compare il sangue, c’è la sensazione di un peso al retto (tenesmo rettale), se le feci sono voluminose, anche 400 g/die, se la ferritina è bassa, se la sideremia è scesa, se la PCR e la VES sono elevate, non penso più alla sindrome del colon irritabile, ma ad una precisa patologia del tubo digerente, in genere ad una Malattia Infiammatoria Intestinale, che può esordire con una procto-sigmoidite. E se invece si trattasse di un paziente affetto da un un adenoma villoso cancro alle parti destre del colon?
misurazione degli elettroliti fecali e gap osmotico. Il parametro è calcolato sottraendo il doppio della concentrazione del sodio e del potassio da 290 mosm/kg. Quando il gap osmotico è limitato( < 50 mosm/kg) l’osmolalità dell’acqua fecale è legata prevalentemente agli elettroliti (soprattutto sodio, potassio e anioni associati), indicando con ciò che nelle feci c’è eccesso di acqua dovuto ad un assorbimento elettrolitico incompleto, indicando la diarrea secretoria. Quando il gap osmotico è importante, allora la osmolalità fecale è dovuta alla presenza di qualche sostanza scarsamente assorbita.
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