Linee guida ECCO 2009, linee guida europee per il trattamento del M. di Crohn

ECCO Statement

Grading of disease activity in Crohn’s disease

Forma mite
Equivalent to a CDAI of 150–220
Ad esempio, paziente ambulatoriale, paziente che mangia e beve. La perdita di peso del 10%. Nessuna caratteristica di ostruzione, febbre, disidratazione, massa addominale, o tenerezza. CRP di solito un aumento al di sopra del limite superiore del valore normale

Forma Moderata
Equivalent to a CDAI of 220–450
Ad esempio, vomito intermittente, o perdita di peso
> 10%. Il trattamento per malattia lieve inefficace, o massa di gara. No palese ostruzione. CRP incrementata ai limiti del normale.

Forma Severa Equivalent to a CDAI of >450
Ad esempio, cachessia (BMI <18 kg-2), o evidenza di ostruzione o ascesso. I sintomi persistenti nonostante il trattamento intensivo. CRP auentata

Forme a moderata attività a localizzazione ileocecale

L’uso iniziale di azatioprina/6-mercaptopurina o di metotrexate in combinazione con gli steroidi nel trattamento della malattia di Crohn è una opzione appropiata nella malattia di Crohn a localizzazione ileocecale di moderata attività. Tuttavia la terapia con farmaci anti-TNF (terapia biologica ) dovrebbe essere presa in considerazione come trattamento alternativo per i pazienti con evidenza di malattia in forma attiva che sono divenuto steroido-dipendenti o steroido-refrattari od intolleranti agli steroidi.
Inibitori del TNF per il morbo di Crohn
Infliximab
Polvere per soluz. Iniett. 100 mg
5-10 mg/kg ev ogni 8 settimane
Certolizumab
Polvere per soluz. Iniett. 200 mg
400 mg SC ogni 4 settimane
Adalimumab
Soluz. Iniett. 40 mg/0,8 ml
40 mg Sotto cute ogni 2 settimane

Per tali pazienti con una severa localizzazione ileocecale della Malattia di Crohn o per coloro che hanno relapsato, una terapia con o senza immunomodulatori è una opzione appropiata. Per quei pazienti che hanno non frequentemente una relapse di malattia possono essere indicati corticosteroidi associati ad infliximab. In genere si procede partendo da un trattamento con corticosteroidi a cui segue l’azatioprina che stabilizza il quadro della malattia o della 6-mercaptopurina. Il dosaggio dell’azatioprina oscilla intorno a 2-2,5 mg/kg/die ed il paziente è monitorizzato ogni quindici giorni, per il rischio di complicanze. Viceversa il dosaggio della 6-mercaptopurina è attestato intorno ad 1-1,5 mg/kg/die. Il trattamento deve proseguire per almento cinque anni. La terapia agisce sui linfociti B e T ed inibisce la produzione di interferone gamma. I pazienti possono presentare effetti collaterali quali vomito, nausea, rush cutaneo, pancreatite severa, fino a sviluppare linfomi e mielotossicità ed epatite. I controlli bioumorali, pertanto, prevedono la valutazione dei seguenti parametri: emocromo, indici di citolisi (AST, ALT), indici di colestasi (bilirubina frazione, gammagt, FA), amilasi e lipasi. Se il paziente non è donna e non ha programmato una gravidanza, può essere indicata la cura con metotrexate, in caso di ripresa di malattia. Ovviamente, se si tratta di una donna, è indicata la terapia contraccettiva. I dosaggi del metotrexate si attestano sui 15-25 mg/settimana, associati all’impiego di acido folico. Gli effetti layout-grid-mode:line"> collaterali del trattamento includono herpes zoster, pneumocystis carinii, fibrosi epatica, nausea e rush. In questi pazienti è utile monitorare emocromo e gruppo epatico. Anche in gravidanza è possibile proseguire il trattamento antiinfiammatiorio con mesalazina e balsalazina e budesonide. Viceversa non trova indicazione il metotrexate per l’effetto teratogeno. Nei pazienti in cui, nonostante il trattamento con azatioprina e mercaptopurina vi è stato un relapse, è indicato proseguire con il trattamento biologico, con la terapia anti-TNF. Infine resta da considerare il trattamento chirurgico delle lesioni.

Nelle forme di Crohn a media attività a localizzazione ileocecale.
La Budesonide dosata a 9 mg al giorno (entocir) è il trattamento da preferire, infatti benefici che si ottengono con la mesalazina sono limitati e gli antibiotici sono controindicati, tranne che in casi selezionati e se le indicazioni lo esigono (per . polmoniti, broncopolmoniti ecc.)

Forme di M. di Crohn ad attività moderatamente attiva.
Nelle forme moderatamente attive della malattie di Crohn localizzata in sede ileocecale, potrebbe essere preferibile impiegare la budesonide dosata a 9 mg/die oppure un corticosteroide per via sistemica. Gli antibiotici si possono aggiungere se si sospettano complicanze settiche. Azatioprina/6-mercaptopurina o metotrexato in combinazione con steroidi è anche un’opzione appropriata. La terapia con farmaci anti TNF si potrebbe considerare un’alternativa per pazienti con evidenza di malattia attiva che si sono dimostrati refrattari ai corticosteroidi o dipendenti o intolleranti. I rischi connessi con tale trattamento dovrebbero essere discussi e presi in considerazione.

Forme di M. di Crohn a localizzazione ileocecale ad attività severa
ECCO Statement
In questi casi va sempre intrapresa una terapia sistemica corticosteroidea ad alto dosaggio. Coloro i quali hanno mostrato un relapse possono essere trattati anche con terapia anti-TNF con o senza immunomodulatori. Anche coloro che talora hanno relapsato, possono essere trattati con steroide e con immunomodulatori. La chirurgia è un’alternativa ragionevole per alcuni casi e dovrebbe essere messa in conto.

Forme attive di morbo di Crohn a localizzazione colica

Le forme attive coliche possono essere trattate con sulfadiazina se soltanto si tratta di forme in attivà media. Per i soggetti che hanno relapsato, la terapia con anti TNF o senza immunomodulatori è un’opzione appropriata con l’obiettivo di moderare l’andamento della malattia attiva. Se, invece, i pazienti hanno presentano un relapse infrequente, ripartire con gli steroidi con un immunomodulatore potrebbe essere appropriato. Prima di iniziare un immunomodulatore o un trattamento anti-TNF, l’opzione chirurgica va sempre presa in considerazione.

Forme di morbo di Crohn estese al piccolo intestino
Esse vanno trattate con corticosteroidi per via sistemica e tiopurine (azatioprina e 6-mercaptopurina) o metotrexato. I pazienti che hanno relapsato possono avvantaggiarsi della terapia anti-TNF con o senza azatioprina, con o senza azatioprina. Un supporto nutrizionale per via parenterale si ritiene corretto. Le opzioni chirurgiche possono essere prese in considerazione.

Forme di morbo di Crohn del tratto alto
La malattia di Crohn a localizzazione esofagea e gastroduodenale possono essere trattate con inibitori di pompa protonica, in contemporanea a corticosteroidi e tiopurine o metrotrexato. La terapia con antiTNF è un’alternativa per la forma refrattaria della malattia e la chirurgia è un’ipotesi terapeutica da considerare.

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