In questa pagina internet cercherò di spiegare, per sommi capi, la difficile ed innovativa cura e l'uso dei nuovi farmaci per il morbo di Crohn; intanto questo schema che segue rappresenta lo stato dell'arte del trattamento del morbo di Crohn, prima dell'avvento di questi nuovi farmaci bloccanti del TNF alfa ( certolizumab).
Nelle forme gravissime è sempre imperativo la nutrizione parenterale totale, cioè il digiuno assoluto e l'ospedalizzazione, con impiego di terapie cortisoniche endovena; quindi si poteva tentare un approccio terapeutico per os, iniziando il trattamento con 5-asa e budesonide per os (entocir), per passare all'infliximab, bloccante del TNF alfa, oppure direttamente all'azatioprina e infliximab, per potenziare l'azione bloccante ed aggiungere azione immunosoppressiva, allo scopo di controllare meglio la risposta antiinfiamamtoria.
Alcuni autori suggerivano un ulteriore aggiunta di farmaco, o di metotrexate, altro immunosoppressore, o addirittura la talidomide. Oggi, specie per il mantenimento, per come sembrerebbe, si associa ad infliximab, il certolizumab e adalimumab.
La terapia per il M. di Crohn si divide in:
- Aminosilicati: 5ASA
- Cortisonici: budesonide, prednisolone
- Soppressori del sistema immunitario: Azatioprina, Ciclosporina A, Methotrexate
- Farmaci biologici: Infliximab, adalimumab, certolizumab
Questi farmaci vengono prescritti step by step, secondo un criterio che mira
a "sfiammare" la mucosa del tubo digestivo, fino ad ottenere
Nella forma ileale 5ASA+BUDESONIDE, se c'è remissione passare alla cura con solo 5ASA; se no, proseguire con lo steroide. Se ancora non c'è remissione, allora impiegare l'infliximab. Se con infliximab c'è remissione, allora talidomide.
Se viceversa l'infliximab ha dato remissione, allora si mantiene lo stato di quiescenza con azatioprina + metotrexate. Quindi dopo qualche tempo si mantiene con la terapia 5 ASA.
La US Food and Drug Administration (FDA) ha approvato la immissione in commercio di un nuovo farmaco per la cura del morbo di Crohn, di questa malattia infiammatoria intestinale cronica, molto complicata da curarsi per via delle recidive che determina e delle complicanze gravi che crea, non ultimo le fistole ed i tragitti fistolosi e le stenosi del tubo digerente. In particolare il farmaco in commercio è il certolizumab pegol (Cimzia-UCB) non ancora disponibile in Italia.
Si tratta dell'ennesimo farmaco ad azione anticorpale che inibisce il TNF, tumor necrosis factor, una citochina presente e responsabile dell'infiammazione intestinale nel Crohn, cura indicata nel tipo di affezione moderata-grave, insensibile al trattamento convenzionale.
E' il terzo inibitore del TNF approvato dal FDA.
Adalimumab Soluz. Iniett. 40 mg/0,8 ml 40 mg Sotto cute ogni 2 settimane
Certolizumab Polvere per soluz. Iniett. 200 mg 400 mg SC ogni 4 settimane n.d.
Infliximab Polvere per soluz. Iniett. 100 mg 5-10 mg/kg ev ogni 8 settimane
Il fattore di necrosi tumorale alfa è una citochina pro-infiammatoria. Il certolizumab è un frammento Fab pegilato di un anticorpo anti-TNFalfa. Il compito di tali proteine è quello di bloccare il fattore di necrosi e, quindi, la cascata infiammatoria. Il certolizumab, però, si differenzia dagli altri farmaci perché non induce una risposta citotossica mediata dal complemento e neppure mediata dalle cellule T. Il meccanismo d'azione è il seguente: si lega sia al TNF solubile sia a quello di membrana, inibendo gli effetti infiammatori indotti dal TNF ai propri recettori. Il vantaggio di questo nuovo farmaco verso i precedenti è la capacità di avere maggiore potenza d'azione; in uno studio dose-risposta, 292 pazienti con morbo di Crohn moderato-grave hanno ricevuto certolizumab ed una percentuale maggiore di pazienti trattati ha raggiunto una risposta clinica adeguata, definita come riduzione del punteggio dell'indice di attività del morbo di Crohn > di 100 punti rispetto ai valori basali, o una remissione (punteggio < 150. ). Tuttavia il farmaco è più indicato nell'atture una terapia di mantenimento rispetto all'infliximab. Il vantaggio è certamente che si può somministrare sotto cute piuttosto che endovena e prevede la somministrazione ogni 4 settimane, a differenza di adalimumab, ma esiste un rischio di sviluppare neoplasie maligne o infezioni gravi e, quindi, l'uso di questi farmaci è poco chiaro.
Effetti collaterali.
In particolare il certolizumab può causare una tubercolosi polmonare nei soggetti che dapprima erano tubercolini negativi, cioè è possibile che si slatentizzi o riprenda una precedente infezione da Mycobacterium tubercolosis o addirittura una malattia autoimmune, una sindrome lupoide. In altri pazienti si segnalano ascessi, polmoniti e pielonefriti nel 3% dei soggetti vs 1% di quelli trattati col solo placebo, cioè con compresse di amido.
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