Uno dei problemi con cui confrontarsi nella difficile cura del paziente con malattie infiammatorie intestinali in genere è capire quando e perché è necessario inviare il paziente dal chirurgo, scelta questa sofferta per il gastroenterologo.
Se l'opzione chirurgica può essere più evidente nel paziente con morbo di Crohn , per esempio per le stenosi ed il rischio di subocclusione o per la cura delle fistole, le indicazioni per la RCU sono talora più sfumate.
Infatti l'organo bersaglio della RCU è la mucosa del colon-retto coinvolta in un processo infiammatorio cronico, ma in genere la terapia, in mani esperte, evita il rischio della proctocolectomia totale con ileostomia definitiva.
Oggi il chirurgo è divenuto, inoltre, più cauto e l'atteggiamento è radicalmente cambiato nel senso che nella maggioranza dei pazienti è preservata la normale via di evacuazione assieme alla guarigione della malattia.
In passato, veniva attuato l'intervento di ileo-anoanastomosi con pouch ileale era stato proposto per la per la prima volta nel 1978 da Sir Alan Parks.
L'intervento era demolitivo, nel senso che il retto veniva amputato e si confezionava una tasca ileale detta "pouch", che veniva anastomizzata all'ano, allo scopo di supplire alla mancanza dell'ampolla rettale amputata.
Oggi, per fortuna, con le terapia specifiche ed i controlli serrati resi possibili dalle tecniche endoscopiche, il trattamento chirurgico si riserva solo a rarissimi casi,non responsivi alla cura, gli interventi di proctocolectomia con ìleostomia definitiva o di colectomia totale intraddominale con ileo-retto-anastomomosi.
Infatti solo nel 20-30% dei casi si possono avere una persistente attivazione o frequenti riacutizzazioni di RCU, che ai controlli endoscopici presentano comparsa di focolai di displasia. Infatti il paziente con RCU, ma stiamo parlando di forme inveterate, con frequenti riacutizzazioni, corre rischio di sviluppare un carcinoma colo-rettale, rischio che per fortuna si attesta oggi solo al 2% dei casi. a dieci anni ed all'8 % a venti , potendo però salire fino al 18 % dopo trent'anni di malattia.
Gli interventi chirurgici possono essere effettuati in:
a) urgenza
b) in elezione
L'intervento oggi, grazie all'impiego di farmaci biologici può essere differito
per l'intervento in urgenza si trasforma in intervento d'elezione.
L'intervento in urgenza/emergenza si rende necessario se:
a) la malattia ha un decorso particolarmente severo, definito come quadro di colite acuta severa o colite fulminante: comparsa di indici prognostici negativi quali febbre e sanguinamento, ipoprotidemia, rialzo degli indici di flogosi (PCR e VES), con quadro di megacolon tossico per severa dilatazione del viscere provocata da un danno dei plessi mioenterici
b) La "colite acuta severa"si caratterizza per la comparsa di scariche diarroiche mucoematiche, tenesmo, ematochezia, febbre e dolori addominali crampiformi.
c) L'intervento chirurgico in urgenza deve tenere conto delle condizioni pessime
o scadenti del paziente e delle eventuali terapie immunosoppressive già praticate
da tempo e che non hanno sortito successo terapeutico: in questo caso nel minor
tempo possibile occorre eliminare il potenziale rischio per la vita dei paziente.
Colonscopia: mucosa del colon infiammata, friabile,
con fibrina e pronta a sanguinare
Quadro macroscopico di colite ischemica,
per diagnosi differenziale
Il trattamento chirurgico in urgenza prevede solo la fase demolitiva ovvero la colectomia totale addominale con confezionamento d'ileostomia terminale. L'intervento prevede la resezione in toto del colon, il retto viene lasciato in sede.
Il moncone rettale può infatti essere affondato (Hartmann' pouch) oppure fissato alla parete addominale con fistola mucosa chiusa o aperta.
Di queste preferiamo l'ultima procedura poiché l'Hartmann pouch determina fibrosi dello scavo pelvico aumentando il rischio di complicanze durante la ricostruzione. Il fatto che il retto sia risparmiato non crea complicanze al paziente, poiché, anzi, il paziente si riprende, può effettuare delle terapie locali con cortisone e mesalazina e, successivamente, si può pensare alla ricostruzione della continuità del tubo intestinale, mediante la costruzione di una pouch ileale che viene anastomizzata al moncone rettale.
L'intervento chirurgico in elezione si rende necessario se:
a) il paziente ha un quadro di rettocolite ulcerosa cronicamente attiva non responsiva alla terapia medica
b) se è stato riscontrata una degenerazione neoplastica (displasia o vero e proprio adenocarcinoma su RCU).
In tutti questi casi l'intervento chirurgico prevede una prima fase demolitiva, la proctocolectomia totale, seguita dalla ricostruzione mediante il confezionamento di pouch ileale che deve essere anastomizzata all'ano mediante l'uso di suturatrici meccaniche o manualmente. In genere la pouch confezionata è del tipo a "J", perché è di più semplice attuazione, di 15 cm di lunghezza, per consentire una buona funzione fisiologica di svuotamento.
Nell'intervento trova massima indicazione l'impiego di suturatrici meccaniche che ha facilitato l'esecuzione dell'anastomosi e ridotto significativamente i tempi operatori, tecnica che riduce le complicanze e determina minor traumatismo dello sfintere anale.
C'è da dire, però, che la tecnica meccanica, per il fatto che rimangono circa 2 cm di mucosa malata, in alcuni casi può determinare una pouchite per ripresa della malattia e se le ulcere sono profonde possono evolvere in fistole pouch-anali; in altri casi si può avere degenerazione neoplastica.
Proprio per quest'ultimo motivo tutti i pazienti con un quadro di displasia/carcinoma insorto su RCU devono essere candidati all'anastomosi manuale previa mucosectomia perché la displasia è spesso multifocale.
Un intervento di ileoanoanastomosi comporta un rischio di complicanza pelvica precoce postoperatoria che in mani esperte si assesta intorno al 7% dei pazienti trattati e che può comportare una conversione ad ileostomia definitiva nel 1,1% dei casi. Le complicanze precoci sono rappresentate dalla sepsi pelvica sostenuta da una deiscenza parziale dell'anastomosi.
In tali circostanze il trattamento dipende dall'entità della sepsi e può variare dal solo trattamento medico associato a drenaggio TC guidato fino al reintervento chirurgico, confezionamento di ileostomia di protezione. In seguito si potrà attuare un intervento di ricostruzione di una nuova tasca, detto di (Redo-pouch).
Le complicanze a distanza di un intervento di ileoanostomia sono:
a) la comparsa di fistole pouch-anali e la sepsi
b) la comparsa di pouch-vaginali,
c) lo sviluppo di un quadro di pouchite acuta o cronica.
Le fistole perianali in pazienti portatori di ileoanoanastomosi possono essere sovranastomotiche, anastomotiche o sottoanastomotiche. La comparsa di fistole perianali tardive rappresenta infatti più che una complicanza settica legata all'intervento, una manifestazione della malattia di base dovuta all'approfondirsi di un'ulcera. In alcuni casi la comparsa di fistole pouch-anale può rappresentare il segno di una malattia di Crohn non diagnosticata precedentemente. Tale dato trova la sua conferma nel fatto che l'orifizio interno della fistola è quasi sempre sottoanastomotico.
Sono particolarmente invalidanti le fistole pouch-vaginali. In entrambi i tipi di fistole è previsto il trattamento chirurgico anche se con un atteggiamento ed un obiettivo diverso. Per le fistole pouchanali l'end point è il controllo della sepsi; si ricorre perciò spesso al drenaggio della fistola mediante setone (loose seton) o drenaggio a fungo di Petzer.
Con l'introduzione dei farmaci biologici anche per
questo tipo di fistola si è passati da una prospettiva di controllo della malattia
e della sepsi ad una vera a propria risoluzione del problema