Endoscopia e classificazione delle lesioni del tratto digestivo superiore

appunti del dott. Claudio Italiano

 

cfr   >L'esofagite di Barrett con lesioni mammellonate  >L'ernia jatale   >L'esofagite, il reflusso e la sua difficile cura >L'esofagite e la diagnostica Esofago di Barrett  >Esofago, cancro e palliazione  >Cancro esofago  Il paziente con vomito scuro, feci piccee e sangue rosso dal retto.

 

Le classificazioni endoscopiche delle lesioni del tratto digestivo superiore hanno assunto nel corso degli anni una crescente valenza diagnostica, prognostica e terapeutica. Nel tempo sono state proposte diverse classificazioni endoscopiche delle lesioni del tratto digestivo superiore. Le principali classificazioni esistenti riguardano l'esofagite da reflusso, l'esofago di Barrett, l'emorragia da ulcera peptica, le varici esofagee e gastriche. Le più usate sono: quella di Los Angeles per l'esofagite, quella di Praga per l'esofago di Barrett, la classificazione di Forrest per l'ulcera sanguinante, quella della Japanese Research Society for Portal Hypertension per le varici esofagee e quella di Sarin per le varici gastriche.

 

Classificazione endoscopica dell'esofagite da reflusso

 

Fino all'inizio degli anni '90, la classificazione più usata dell'esofagite da reflusso era quella di Savary e Miller, basata sull'estensione circonferenzìale delle erosioni o sulla presenza di ulcere come criterio di severità, sull'equivalenza classificativa di ulcera peptica esofagea, stenosi esofagea e Barrett e che includeva segni che oggi chiameremmo "minimi" di esofagite (edema ed iperemia).

 Classificazione di Savary-Miller dell'esofagite da reflusso

1° grado,  edema, iperemia, erosioni puntiformi non confluenti

2° grado, erosioni confluenti che non interessano l'intera circonferenza dell'esofago

3° grado, erosioni diffuse all'intera circonferenza dell'esofago

4° grado Ulcera, stenosi ed esofago di Barrett

 

Questa classificazione tuttavia era basata sul parere degli esperti, senza un esplicito percorso logico-formale per la sua formulazione. Nel 1994, un gruppo di studio internazionale (IWGCO, www.iwgco.org). presentò al Congresso Mondiale di Gastroenterologia di Los Angeles una proposta di classificazione elaborata attraverso la valutazione di video e fotografie di casi endoscopici.
Questa classificazione fu sviluppata applicando una metodologia scientificamente corretta, attraverso una valutazione formale dell'accordo interosservatori mediante statistica K, ed incorporava solo i parametri per i quali fosse dimostrata una K > 0.4. La classificazione di Los Angeles dimostrava la non riproducibilità della distinzione tra "ulcera" ed "erosione". Lo studio introduceva quindi il concetto di " lesione di continuità della mucosa", "mucosal break", definita come una " area di disepitelizzazione o iperemia" (della mucosa esofagea in continuità con la linea Z) c o n una linea di d e marcazione netta dalla mucosa circostante di aspetto più normale. La versione del 1996 della classificazione incorporava e distingueva tra le erosioni estese ad una sola plica quelle minori (grado A) o maggiori (grado B) di 5 m m e t ra le erosioni estese a più pliche quelle completamente circonferenziali (grado D) o estese ad almeno due pliche ma non completamente circonferenziali (grado C).  Pertanto, la II versione della classificazione definitiva in 4 gradi (Los Angeles A-B-C-D), e distingueva:

La classificazione di Los Angeles individua i seguenti gradi di esofagite da reflusso:

grado A = una o più erosioni <5 mm; grado B = una o più erosioni >5 mm; grado C = una o più erosioni che si estendono a ponte tra due o più pliche mucose coinvol­gendo non più del 75% della circonferenza; grado D = erosioni mucose circonferenziali >75%.  

Le lesioni di Barrett

Classificazione endoscopica dell'esofago di Barrett

L'esofago di Barrett è una lesione preneoplastica che predispone allo sviluppo di cancro esofago e della giunzione esofagogastrica, ed è associato a reflusso gastroesofago cronico. Esso è caratterizzato da metaplasia colonnare della mucosa: in questi pazienti la giunzione squamocolonnare (linea Z) migra in senso orale rispetto alla giunzione esofagogastrica, cosicché parte dell'esofago distale è ricoperta da mucosa colonnare e non squamosa: l'area metaplasica appare come una lingua di mucosa che scivola verso l'alto dallo stomaco in esofago, con aspetto rosa salmone, su cui operare biopsie.
 All'UEGW di Praga del 2004, il gruppo di studio intemazionale per la classificazione dell'esofagite ha presentato un sistema di descrizione endoscopica dell'esofago di Barrett  con il nome di "Criteri di Praga C & M".
La classificazione di Praga fu sviluppata usando lo stesso metodo usato per la classificazione di Los Angeles dell'esofagite, mirando alla massima semplicità della diagnosi e affidabilità della descrizione. La classificazione di Praga prevede:

1) l'identificazione della lesione di Barrett e sua estensione, comprensiva della lunghezza delle "lingue" di tessuto metaplastico
2) la misurazione di profondità d'inserzione dell'endoscopio relativa allo iato diaframmatico (indentatura sull'esofago in inspirazione forzata)
3) giunzione esofagogastrica (immediatamente prossimale all'estremo superiore delle pliche gastriche)
4) limite prossimale dell'estensione circonferenziale del segmento di Barrett
5) limite prossimale massimo, anche se solo parziale, del segmento di Barrett.

La differenza tra i valori di 2 e 3 costituisce il valore della C di Praga, mentre la differenza i valori di 2 e 4 costituisce il criterio M di Praga. Si decise di utilizzare per la misurazione di M solo segmenti di mucosa colonnare in continuità con la giunzione esofagogastrica, escludendo le isole ectopiche di mucosa colonnare. Questi criteri hanno un'ottima riproducibilità per segmenti con C o M > di l e m , mentre la riproducibilità è scarsa se C o M sono < 1 c m

Sanguinamenti del tubo digestivo, tratto superiore

cfr emorragie del tratto superiore

Il sanguinamento acuto del tratto digestivo superiore ha un'incidenza di circa 50-150 casi l'anno per 100.000 abitanti. La malattia ulcerosa peptica rappresenta la causa più frequente e importante di emorragia digestiva acuta, essendo responsabile dal 35 al 6 0% circa dei casi.
Nonostante il largo impiego di tecniche di emostasi endoscopica e l'uso di potenti antisecretori, la mortalità per sanguinamento digestivo superiore rimane alta, con valori oscillanti tra il 3 e il 14 , 6%. In Italia la mortalità è del 4 , 5%.

Cause di emorragie del tratto digestivo alto

Emorragie del tratto alto:

Ulcera duodenale

Esofagite

Ulcera gastrica

gastrite acuta emorragica

varici del fondo gastrico

varici esofagee

ernia jatale, esofagite ed ulcera esofagea

S. di Mallory Weiss

Cancro dello stomaco

Cancro dell'esofago

emobilia

teleangectasie

angiodisplasie

sangue deglutito dal faringe

Altri link per approfondire il tema:  Le angiodisplasie gastriche   

La classificazione endoscopica dell'emorragia da ulcera peptica più usata in Europa è quella di Forrest, che distingue tre gradi di gravità:
• il grado I comprende il sanguinamento attivo (a getto: la, o a nappo: Ib )
• il grado II comprende i segni di sanguinamento recente te (vaso visibile: Ila, coagulo adeso alla lesione: llb e chiazza ematinica sul fondo dell'ulcera: Ile)
• il grado III indica l'assenza di segni di sanguinamento e la presenza di un'ulcera a fondo deterso.
La classificazione di Forrest è utile perché le differenti lesioni hanno un diverso rischio di risanguinamento a breve termine, di ricorso alla chirurgia e di morte.  La classificazione di Forrest è divenuta parte integrante dello score di Rockall, usato per predire il rischio di risanguinamento e di morte. Il Rockall score è composto da una parte che riguarda la valutazione pre-endoscopica del paziente (età, presenza di shock comorbidità,) e da una parte che riguarda la valutazione endoscopica (eziologia del sanguinamento, presenza di sanguinamento attivo). Lo score di Rockall assegna punteggi che vanno da 0 a 13 punti: al crescere del punteggio cresce il rischio di risanguinamento e di morte; in particolare, l'assenza di segni di sanguinamento (Forrest III) vale 0 punti, mentre la presenza di lesioni di classe di Forrest 1a, 1b, 2a o 2 b comporta l'assegnazione di 2 punti.

Le varici esofagee

Vedi emorragia delle varici

legatura delle varici esofagee perendoscopica

legatura delle varici esofagee perendoscopica

Le varici esofagee vanno studiate endoscopicamente per il trattamento endoscopico urgente e per la profilassi che si attua con la loro legatura. Infatti esistono degli endoscopi che montano un "over tube" vale a dire un attrezzo  come una sorta di tubo trasparente che viene aggiunto a seguire dopo l'obiettivo e che contiene un meccanismo che lancia degli elastici sulle varici. Nella foto può vedere il momento in cui l'endoscopista risucchia la varice dentro l'overtube con il canale aspirante dell'endoscopio e poi lancia l'estatico che provvede a stringerla alla sua base (qui è un elastico bianco): ciò è importante per la bonifica dei vasi varicosi stessi,  allo scopo di impedirne l'esplosione e prevenire l'improvvisa emorragia. Esistono però anche altri trattamenti efficaci (farmacologici e/o endoscopici) per la prevenzione del sanguinamento.
Le attuali linee guida raccomandano di eseguire una EGDS a tutti i pazienti con nuova diagnosi di cirrosi. Se non vi sono varici, l'EGDS va ripetuta a 2-3 anni; se vi sono piccole varici, l'EGDS va ripetuta dopo 1 -2 anni nei pazienti compensati, o più precocemente se compaiono segni di scompenso. Nei pazienti cirrotici l'EGDS deve essere condotta con accuratezza non solo per identificare la presenza delle varici ma anche per valutarne correttamente le dimensioni e la presenza di segni di rischio.
 

EGDS: varici esofagee sanguinanti

EGDS: emorragia drammatica da varici esofagee sanguinanti

EGDS, varici F1

EGDS, varici F1, dopo bonifica con legatura

È opportuno valutare le seguenti caratteristiche:
• numero dei tronchi varicosi
• decorso: lineare o tortuoso
• colore: blu o bianco, a seconda se le varici sono piccole o bianche o blu.

• sede: nella maggior parte di casi le varici si trovano nell'esofago medio-distale (dai 25-30 cui dagli incisivi); raramente possono essere osservale nell'esofago prossimale
• dimensioni: la valutazione delle dimensioni delle varici è fondamentale poiché è universalmente noto che le dimensioni delle varici correlano con il rischio di emorragia, e le varici di grosse dimensioni impongono di iniziare un trattamento profilattico per il sanguinamento.
Tra le molte classificazioni proposte per codificare le dimensioni delle varici esofagee, la più utilizzata quella della Japanese Research Society for Portal Hypertension.
Questa classificazione distingue:
• varici F1 (piccole e lineari)
• F2 (dilatate e tortuose)
• F3 (larghe e nodulari) Questa classificazione prevede anche la descrizione della sede, del colore e della presenza di segni rossi, che sono indice di rischio per il sanguinamento. Ne esistono quattro tipi di segni rossi. "Red wale marks" che appaiono come strie rosse sulla superficie della varice e rappresentano venule dilatale sulla parete varicosa; "cherry red spot" che sono piccoli lesioni circolari di diametro inferiore a 2 mm; "ematocisti" che è una lesione circolare in genere singola; "rossore diffuso" che consiste in un'arca rossa al di sopra di una o più varici.

Le dimensioni delle varici, la presenza di segni rossi e la gravità dell'epatopatia valutata con la classificazione di Child-Pugh sono le variabili che costituiscono l'indice NIEC (North Italian Endoscopie Club for the Study and Treatment of Esophageal varices

link correlati:

cfr  indice gastroenterologia