Per approfondire i temi:
Rivolgendosi ai sigg. medici, trattiamo il difficile terma della Disfunzione Erettile (D.E.) nel paziente diabetico.
Essa colpisce almeno il 36% dei soggetti e lo fa già dal 35-40 ° anno d'età, cioè circa dieci anni prima della popolazione non diabetica, dove tale evenienza si manifesta appunto dai 45-50 anni. Si tratta ovviamente di una complicanza come la retinopatia, la nefropatìa o le vascolopatie periferiche.
Essa è causata dalla cavernosopatia diabetica ed è progressiva nel tempo. La sua
patogenesi è multifattoriale con intreccio di:
Disfunzione endoteliate precoce che porta poi alla micro e/o macroangiopatia diabetica
Neuropatia diabetica
Ridotta androgenizzazione
Componente psicogena con il coinvolgimento della partner.
Come sappiamo dalla fisiologia, il meccanismo dell'erezione del pene è un processo
assai complesso, sul quale non è possibile banalizzare. è regolata dal rilasciamento
delle arterie cavernose e della muscolatura liscia del corpo cavernoso.
Un adeguato flusso sanguigno verso il pene gioca un ruolo importante in questo processo. Nello
stato di flaccidità, l'innervazione simpatica produce una contrazione tonica della
muscolatura liscia delle arterie e del corpo, riducendo il flusso di sangue attraverso
l'arteria cavernosa negli spazi cavernosi.
Stimoli psicogeni centrali e/o stimoli
sensoriali provenienti dal pene aumentano l'attività parasimpatica e riducono l'attività
simpatica; ne risulta quindi un rilasciamento della muscolatura liscia del pene
e un aumento del flusso di sangue attraverso le arterie cavernose e le arterie elicine.
Il rilasciamento della muscolatura liscia aumenta la distensibilità degli spazi cavernosi, portando alla congestione e all'erezione.
L'aumento del volume di sangue
e la compressione della muscolatura liscia trabecolare rilasciata contro la tunica
albuginea, relativamente rigida, riduce il flusso venoso in uscita (meccanismo veno-occlusivo).
Ne deriva l'ottenimento di rigida erezione con un certo grado di rigidità con diminuzione
del flusso sanguigno attraverso le arterie cavernose. Quando poi aumentano l'attività
simpatica, il tono delle arterie elicine e la contrazione della muscolatura liscia
trabecolare si ha la detumescenza. Il sangue scorre attraverso le arterie e le vene
del pene e la pressione intracavernosa si riduce ai livelli precedenti la stimolazione
riportando il pene allo stato di flaccidità.
Le strutture deputate all'erezione
sono i corpi cavernosi e il corpo spugnoso dell'uretra sono tre regioni di tessuto
spugnoso erettile che si estendono nella lunghezza del pene e si riempiono di sangue
durante l'erezione. I due corpi cavernosi si trovano ai lati dell'asse del pene,
dalle ossa del pube, fino alla testa del pene.
Il corpo cavernoso è un una regione
interna del pene con un tessuto erettile, una struttura spugnosa, cioè che come
una specie di serbatoio affusolato in duplice comparto, contiene del sangue, che
è responsabile, durante l'erezione, dell'indurimento del membro. Il clitoride femminile
può essere ritenuto una struttura analoga della donna, anche se rudimentale. Le
strutture erettili del pene sono costituite da endotelio, un organo che, come sappiamo,
è soggetto ad alterazioni durante la malattia diabetica.
L'erezione del pene, infatti,
è possibile grazie alla presenza dei corpi cavernosi, due strutture avvolte in una
tonaca fibrosa albuginea che consentono al pene l'erezione grazie all'afflusso di
sangue che viene pompato nei corpi cavernosi per il rilascio di ossido nitrico responsabile
del meccanismo dell'erezione.
Nel diabetico, invece, a livello del corpo cavernoso
il tutto si traduce in un ispessimento progressivo detta membrana basate dell'endotelio
delle lacune vascolari del corpo cavernoso (c.c.), ed in un difettoso dialogo e
scambio di N.O. tra cellula Endoteliate (C.E.) e Fibrocellula Muscolare Liscia (F.M.L.).
Il ridotto bagno androgenico con la riduzione del DHT comporta una ridotta sintesi
di Ossidonitrico- sintetasi, con ridotta produzione di N.O., che accentua il mancato
rilasciamento ottimate della F.M.L.
Non illudiamoci di ripristinare la funzione erettile con il solo
compenso glicometabotico, lipidico
o ormonale. Anche il trattamento della vasculopatia o della neuropatia non risolve
il problema definitivamente. Possiamo ottenere dei miglioramenti anche per alcuni
mesi e aumentare la % di pazienti che rispondono agli inibitori detta PDE-.
Gli studi condotti con il "Progetto Trinacria" uno studio siciliano di cui
uno dei principali fautori è il prof. Giovanni Smedile, professore di Andrologia
in Messina, dimostra che l'approccio della D.E. nel paziente diabetico deve essere
"precoce" e "globale" anche delle complicanze, avendo cura di non trascurare la
motivazione della partner con una partecipazione attiva e continua nel tempo per
una riabilitazione efficace del c.c. simile a quella del paziente sottoposto a prostatectomia.
Ricordiamoci che te mancate erezioni notturne, con la ridotta ossigenazione, sono
causa di rimaneggiamento strutturale e accentuazione della fibrosi e che sarà sempre
più difficile ricuperare la funzione di un c.c. con poche F.M.L. ipotrofiche.
visita: Un Medico per Tutti
Psicologiche: Ansia,depressione, conflittualità nella coppia
Organiche: Aterosclerosi, iperlipemia, fumo, diabete,
ipertensione
Neurologiche: Trauma spinale, chirurgia pelvica, sclerosi multipla, ernia del disco, diabete, e consumo di alcool
Ormonali: Deficit androgenico, iperlattinemia, disfunzioni dellatiroide
Se il paziente diabetico risponde parzialmente con gli inibitori dette PDE-5 sono
necessari anche dei cicli di farmacoinfusione nel c.c. (E.I.C.) con dosi adeguate.
Solo così successivamente la risposta migliorerà. Gli studi di prevalenza condotti
in Italia evidenziano l'entità del problema che dopo 10 anni di malattia diabetica
si manifesta in oltre il 50% dei pazienti indipendentemente dall'età.
L'esperienza
in 42 centri antidiabetici della Sicilia evidenzia (a correlazione stretta detta
D. E. con vari fattori di rischio e con le complicanze. Conferma anche che l'approccio
precoce aumenta la percentuale di risposta alta terapia orate e che il trattamento
è relativamente sicuro anche in pazienti con complicanze e politrattati.
Gli effetti collaterali che hanno indotto alla sospensione detta terapia sono poco frequenti
tenendo presente le controindicazioni classiche all'uso degli inibitori detta PDE-5.
Nessuno di noi li prescrive in associazione con nitroderivati, dopo un recente I.M.A.
o Ictus o nei rari casi di Retinopatia Pigmentosa.
Occorre ancora segnalare la frequente correlazione tra la D.E. di natura vascolare e la cardiopatia ischemica che potrebbe mettere a repentaglio la vita del nostro paziente. Quando il doppler andrologico dinamico delle arterie cavernose evidenzia un Indice penieno (l.P.) < 25 è obbligatorio un test da sforzo.
La scala Erection Hardness Score (EHS) fa parte di un sistema che può essere utilizzato
per determinare gli obiettivi di trattamento ottimali.
La Scala consente agli uomini
di comunicare al medico la propria rigidità utilizzando un linguaggio comune (ad
esempio "Il mio punteggio attualmente è pari a 3, ma vorrei conseguire un punteggio
di 4"), evitando in tal modo eventuali fraintendimenti sul livello di rigidità o
il grado di disfunzione.
Dato che solo un terzo degli stimati 150 milioni di uomini
affetti da DE attualmente si rivolge al medico per farsi prescrivere un trattamento,
questo pacchetto può costituire il catalizzatore per avviare una discussione aperta
durante il consulto.
Può inoltre offrire l'opportunità di incoraggiare l'autodiagnosi
e l'individuazione di problemi erettili, coinvolgendo così un numero maggiore di
tali pazienti che resterebbero altrimenti esclusi dal trattamento.
Lo studio "SCORE 4" (Scoring Correspondence in Outcomes Related Erectile Dysfunction
Treatment su una scala a 4 punti), è stato disegnato per ampliare la conoscenza
del ruolo della rigidità peniena nel benessere complessivo della popolazione maschile.
La rigidità è valutata utilizzando la scala EHS che fornisce una stima della stessa
da 1 a 4 (quattro è il punteggio massimo).
I risultati dimostrano che la rigidità
ottimale (punteggio di 4) è correlata anche a:
- una valutazione ottimale della funzionalità erettile (IIEF)
- alla soddisfazione per la qualità dell'erezione (QEQ)
- all'esperienza sessuale (SEX-Q)
- al benessere emotivo (SEAR).
I risultati dello studio dimostrano che solo un terzo degli uomini e delle donne
sono "molto soddisfatti" della propria rigidità o di quella del proprio partner,
e che migliorarla è il principale desiderio dei pazienti che seguono un
trattamento per DE. .
La soddisfazione personale per la rigidità si correla anche al livello
di soddisfazione degli uomini relativamente ad altre misurazioni della qualità di
vita. Infatti, gli uomini soddisfatti della propria rigidità hanno anche più probabilità
di esserlo della propria vita sessuale, amorosa e di relazione, e della propria
salute nel complesso. Migliorare la rigidità attiva una cascata di eventi psicologici
positivi sia per l'uomo sia per la partner, e conseguire una erezione con un "Punteggio
di 4" rappresenta pertanto l'esito ottimale e l'obiettivo del trattamento per gli
uomini affetti da DE.
indice diabetologico o indice di sessuologia