Il paziente ansioso, come trattare?

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appunti del dott. Claudio Italiano

Terapia dell'ansia

La terapia dell'ansia deve essere sempre affidata a mani esperte (!), mai affidarsi a siti internet e neppure al nostro, per quanto possa essere attendibile ed elaborato da un medico. Essa si basava un tempo sull'approccio psicoterapeutico, associato a trattamento farmacologico. In sostanza lo psichiatra, collaborato con lo psicologo, forniva buoni consigli al paziente per affrontare le situazioni ansiogene e conflittuali e prescrivere qualche ansiolitico ad emività piuttosto lunga. Generalmente la cura, quando ha fallito la vecchia valeriana e la camomilla, si avvale della benzodiazepine (BDZ), di cui il diazepam (valium, ansiolin) è il capostipite. Il training autogeno è stato utilizzato per indurre uno stato di rilassamento psicofisico. Per quanto concerne le BDZ,  esse hanno un effetto rapido ed elevata compliance del paziente, ma di frequente si arriva alla dipendenza ed assuefazione, specialmente se il paziente assume benzodiazepine a breve emivita, cioè il paziente non riesce più a farne a meno e necessita di dosaggi maggiori, con il rischio di rallentare la sua ideazione e psico-motricità (rischio di incidenti stradali, per esempio!). Allora, se è così e si rende necessario attuare una cura prolungata nel tempo, è opportuna una terapia differente e lo psichiatra preferisce impiegare meno BDZ ed invece prescrive  gli antidepressivi di nuova generazione.

Farmaci per l'ansia, quali e perchè?

Ma i vecchi e potenti antidepressivi triciclici, a parte il prezzo abbordabile e di questi tempi non sappiamo per quanto durerà questa santa sanità pubblica, sono ancora impiegati con successo, nelle mani degli psichiatri per curare per esempio una forma particolare del disturbo d'ansia che va sotto il nome di attacco di panico. Ancora trovano impiego nelle agarofobie, e nel disturbo ossessivo-compulsivo. Nel caso delle agarofobie il soggetto ansioso evita le piazze, che teme, cioè l'oggetto dell'agorafobia può riguardare l'uscire di casa, l'entrare nei negozi, nei luoghi pubblici, il viaggiare da soli nei bus, nei treni o negli aerei; gli attacchi di panico possono riguardare la paura di avere un collasso o di essere lasciati senza aiuto in pubblico, oppure derivare dalla mancanza di un'uscita di sicurezza immediata (una delle caratteristiche chiave delle situazioni agorafobiche). Il timore delle conseguenze sociali di una crisi di panico dovuta ad agorafobia spesso diviene esso stesso un'ulteriore causa di difficoltà emotiva. Per quanto concerne il disturbo ossessivo-compulsivo, ne avevamo parlato sempre in questo sito web. Qui diremo che il soggetto con ossessione e compulsioni è assediato dalle sue ansie.

La cura degli attacchi di panico

Gli attacchi di panico si curano con:

- inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina,
- inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI), duloxetina e venlafaxina
- beta-bloccanti, inderal
- benzodiazepine alprazolam , clonazepam , lorazepam, bromazepam

Il paziente va curato con attenzione e supportato con i colloquio psicologici; altrimenti c'è il rischio di cadere nell'uso di sostanze drogastiche, che vanno dal semplice uso di alcolici, fino all'abuso smoderato e la dipendenza da alcolici o, peggio, di droge (cannabis, fumo, oppiacei).

 Nella genesi del GAD (disturbo ansia generalizzato )  è stato segnalato l'evento luttuoso, come fatto scatenante: la perdita di persone care e/o di affetti importanti (per es. un divorzio) è alla base dello scatenarsi di crisi ansioso-depressive o GAD. Lo stesso dicasi per un lutto verificatosi in età infantile, che secondo alcuni autori è alla base della genesi di personalità fragili e predisposte ad ansia ed ad attacco di panico. Dal punto di visto eziopatogenetico sembra che un ruolo importante nello scatenarsi delle crisi di ansia sia giocato dal sistema serotoninergico, per intenderci quello implicato nella patogenesi delle depressioni (cfr depressione). Nel GAD, infatti, trova indicazione il farmaco ansiolitico di nuovo concetto, il buspirone, con effetto agonista- antagonista sui recettori della 5 idrossitriptamina centrali, la cui iperattivazione è alla base del meccanismo ansiogenetico.

ansia, panicoIl disturbo di ansia generalizzato (GAD) consiste in uno stato di eccessiva preoccupazione verso molteplici circostanze della vita, con sintomi di tensione motoria, iperattività neurovegetativa, ipervigilanza ed allarme. Ancora compaiono un disturno del sonno, depressione del tono dell'umore, difficoltà alla concentrazione. La sintomatologia deve durare da almeno sei mesi, fino ad anni. L'ansia è prerogativa do entrambi i sessi, specie tra i 20 ed i 30 anni. I soggetti ansiosi presentano i seguenti sintomi:

  • Preoccupazione per fatti della vita o situazioni di tutti i giorni (lavoro, situazione economica, problemi legali, dei familiari ecc.)

  • Sentimenti di apprensione per la propria salute

    Paura per la propria incolumità fisica e di quella dei familiari (per es. se il figlio esce da solo, se si deve affrontare un viaggio ecc.)

    Stato di apprensione e disturbi digestivi, per es. del tipo dispeptico e sindrome del colon irritabile

    Sintomi neurovegetativi, turbe come astenia, sudorazione, palpitazioni, fino a vere aritmie

    Sensazione di nervosismo, sensazione di preoccupazione incontrollabili.

    preoccuparsi eccessivamente dello sporco e dei germi.

  • essere terrorizzate dalla paura di avere inavvertitamente fatto del male a qualcuno

  • di  perdere il controllo di sé e diventare aggressive in certe situazioni (di aggredire qualcuno, magari un figlio o un familiare, con un coltello da cucina, in preda ad un impulso irresistibile, o di buttarsi giù dall'alto, ecc.)

  • di aver contratto malattie infettive

  • di diventare omosessuali, pur non essendo tali

  • compiere gesti ed azioni ripetitive senza fermarsi: per esempio pregare, fare scongiuri, chiudere le portiere dell'auto e ripetere il gesto più volte, alzarsi e chiudere la luce e controllare, camminare saltando le mattonelle, lavare le mani, fare la pipì più volte per paura che possono bagnarsi, essere ordinate al massimo.

  • Alcuni autori hanno impiegato nel GAD, con successo, anche i beta-bloccanti, principalmente il vecchio propanololo, che ricorderete perché ne avevamo parlato come cura nel tremore essenziale (inderal), sempre sotto stretto controllo del vostro medico, a pena di pericolose aritmie ipocinetiche nei pazienti cardiopatici! Addirittura, pressione permettendo, cioè nei soggetti con pressione arteriosa più elevata, si può impiegare un farmaco alfa-litico, la vecchia clonidina (catapresan, adesipress), ma attenti al rimbalzo pressorio, alla sospensione del farmaco. Chi vi scrive, un tempo, quando era un giovanotto di 26 anni e per vivere accompagnava i vecchietti nelle gite, ha visto una paurosa crisi tensiva in un signore che, essendo in gita, faceva sperimentazioni, autosospendendosi le vecchie cure col catapresan! C'è da sottolineare però che l'efficacia terapeutica delle BDZ risulta particolarmente maggiore rispetto a questi vecchi farmaci, testé citati. Invece, oggi, si tende sempre più ad utilizzare gli antidepressivi di ultima generazione, quelli che hanno affinità per i recettori dopaminergici centrali, perché hanno meno effetto sedavito, oppure i neurolettici maggiori, ma queste sono terapie strettamente psichiatriche.

     

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