gli appunti del dott. Claudio Italiano
Il paziente con tremore essenziale è quel soggetto per il quale non è stata posta la diagnosi di morbo di Parkinson. Rappresenta la "tomba" del neurologo che non sa quale cura prescrivere. E non è semplice controllare un paziente con tremore essenziale: se è nervoso comincia a tremare di più, suda, ha vertigine, difficoltà a mantenere la postura, stipsi ingravescente, difficoltà a deglutire ed a respirare.
Che fare?
Quali farmaci impiegare?
I farmaci che vengono utilizzati sono:
- Betabloccanti
- Barbiturici
- Calcio antagonisti
- Flunarizina
- Clonidina
- gabapentin
- clonazepam
Numerosi studi randomizzati di piccole dimensioni hanno riscontrato che rispetto al placebo il propranololo (60-240 mg), somministrato per un mese, migliora a breve termine parametri clinici quali l'ampiezza del tremore e la gravità stimata soggettivamente. Non esistono studi randomizzati a lungo termine sull'efficacia del propranololo nel tremore essenziale. Gli effetti collaterali astenia e a bradicardia (per esempio, 1/10 in uno studio randomizzato). Altre volte sono state segnalate una depressione, diarrea, dispnea, sedazione, offuscamento della vista e disturbi sessuali erano riferiti da meno del 5% dei soggetti in terapia con propranololo. I soggetti con insufficienza cardiaca congestizia, blocco di secondo grado, asma, allergie gravi e diabete di tipo 1 erano di solito esclusi dagli studi. Tutti gli studi erano di piccole dimensioni. Non può essere infine esclusa la possibilità di un bias di pubblicazione.
Quattro piccoli studi randomizzati a breve termine hanno riscontrato solo prove deboli del fatto che il sotalolo e l'atenololo siano efficaci nel trattamento del tremore essenziale della mano. Non abbiamo riscontrato prove adeguate di confronto diretto tra il propranololo e altri betabloccanti. Numerosi studi randomizzati di piccole dimensioni hanno riscontrato, invece, che rispetto al placebo il propranololo (60-240 mg), somministrato per un mese, migliora a breve termine parametri clinici quali l'ampiezza del tremore e la gravità stimata soggettivamente. Non abbiamo trovato studi randomizzati a lungo termine sull'efficacia del propranololo nel tremore essenziale ma l'esperienza clinica ci conforta nel dire che controlla il tremore nei soggetti disforici. Attenzione a somministrarlo nei pazienti cardiopatici con aritmie ipocinetiche per via degli effetti collaterali.
Due studi randomizzati di piccole dimensioni e con breve follow up hanno riscontrato che il primidone migliorava i parametri clinici rispetto a placebo. Uno studio randomizzato di piccole dimensioni e con breve follow up ha trovato che il fenobarbital migliorava i parametri clinici rispetto a placebo. Non abbiamo trovato studi a lungo termine di questo tipo. Il primidone rispetto a placebo migliorava significativamente i parametri clinici e la valutazione soggettiva della gravità del tremore (P<0,05). In un altro studio (22 soggetti) il primidone (dose massima 750 mg) rispetto a placebo migliorava significativamente parametri clinici (P<0,02), test di funzionalità (P<0,01) e valutazione soggettiva (P<0,01). Tuttavia alcuni pazienti che assumevano primidone hanno dovuto sospendere la terapia a causa di effetti collaterali (reazione tossica acuta da prima dose, sedazione, sonnolenza diurna, astenia e depressione). Altri barbiturici: Sia il primidone (metabolizzato a fenobarbital) sia il fenobarbital sono associati a depressione e a effetti negativi sulla cognitività e sul comportamento (in particolare, nei bambini, negli anziani e in soggetti con disturbi neuropsichiatrici.
Due studi randomizzati con breve follow up hanno fornito prove limitate sulla scarsa efficacia delle benzodiazepine nel tremore essenziale della mano. Clonazepam vs placebo: Uno studio randomizzato (15 soggetti) non ha rilevato alcuna differenza significativa nei vari esiti. Alprazolam vs placebo: Uno studio randomizzato in doppio cieco (24 soggetti) ha riscontrato che l'alprazolam (fino a 3 mg al giorno) rispetto al placebo migliorava l'impressione globale del medico, ma non produceva differenze significative nei parametri clinici, nei test di funzionalità o nell'autovalutazione del tremore.
Rimandiamo alla pagina sulla cannabis.
Uno studio randomizzato non ha fornito prove dell'efficacia della metazolamide rispetto a placebo. EFFETTI POSITIVI Non abbiamo trovato revisioni sistematiche. Metazolamide vs placebo: Abbiamo individuato uno studio randomizzato con disegno crossover in doppio cieco (25 soggetti con tremore essenziale). Lo studio non ha rilevato differenze significative tra metazolamide (fino a 300 mg al giorno) e placebo in termini di parametri clinici, compiti funzionali e autovalutazione (7/18 migliorati con metazolamide, 39%, vs 4/18 con placebo, 22%; riduzione del rischio assoluto 16%, limiti di confidenza al 95% da 15 a 45).
Tre studi randomizzati di scarsa qualità metodologica che hanno confrontato calcioantagonisti e placebo hanno riportato risultati contraddittori. Nicardipina vs placebo: Abbiamo individuato 2 studi randomizzati. Uno studio con disegno crossover in doppio cieco (11 soggetti) non ha rilevato differenze significative tra nicardipina e placebo nelle registrazioni accelerometriche Non sono stati presi in considerazione gli esiti clinici. Il secondo studio con disegno crossover (14 soggetti) ha confrontato per un mese nicardipina (1 mg/kg al giorno), propranololo (160 mg al giorno) e placebo. Sia la nicardipina sia il propranololo miglioravano i punteggi dei sintomi rispetto a placebo. Nimodipina vs placebo: Abbiamo individuato uno studio randomizzato con disegno crossover in doppio cieco (15 soggetti), che non ha riscontrato alcuna differenza significativa tra nimodipina (90 mg al giorno) e placebo nel punteggio clinico dopo 2 settimane di trattamento (riduzione del rischio assoluto 20%, limiti di confidenza al 95% da -15% a +55%). Per quanto concerne gli effetti collaterali, sia la nicardipina sia la nimodipina possono aggravare o provocare un'insufficienza cardiaca. Sono associate a vertigini, vampate, edema periferico, sonnolenza, cefalea e astenia. Effetti gastrointestinali avversi (nausea, vomito, dispepsia, stitichezza, aumento ponderale, sete, indigestione o alterazione del gusto) sono riportati nell'1-3% della popolazione. Alterazioni dei valori di laboratorio (funzionalità epatica) sono state osservate in genere dopo 1-8 settimane dall'inizio del trattamento.
Uno studio randomizzato di piccole dimensioni ha rilevato prove scarse che la flunarizina possa ridurre i sintomi del tremore essenziale della mano. Non abbiamo trovato revisioni sistematiche.Flunarizina vs placebo: Abbiamo individuato uno studio randomizzato con disegno crossover in doppio cieco (17 soggetti). Lo studio ha rilevato che la flunarizina (10 mg al giorno) rispetto al placebo migliorava significativamente i parametri clinici e la gravità del tremore dopo un mese di trattamento (P=0,0006). La maggior parte dei soggetti che avevano completato lo studio era migliorata con flunarizina (13/15), mentre non è stato riportato il numero di coloro che sono migliorati con placebo. La flunarizina, tuttavia, è associata a effetti collaterali neuropsichiatrici e allo sviluppo di parkinsonismo e di altri disturbi del movimento.
Uno studio randomizzato non ha documentato alcun miglioramento del tremore essenziale della mano dopo trattamento con clonidina. EFFETTI POSITIVI Clonidina vs placebo: Non abbiamo trovato revisioni sistematiche. Abbiamo identificato uno studio randomizzato di piccole dimensioni (10 soggetti), con follow up di breve durata e disegno crossover, che ha confrontato clonidina (massimo 0,6 mg al giorno) e placebo. Lo studio non ha riscontrato alcuna differenza significativa nel numero di soggetti migliorati (1/10 con clonidina, 10%, vs 1/10 con placebo,
Tre piccoli studi randomizzati con breve follow up hanno trovato prove contradditorie sull'efficacia del gabapentin nel tremore essenziale della mano. Non abbiamo trovato revisioni sistematiche. Gabapentin vs placebo: Abbiamo individuato 3 studi randomizzati con disegno crossover e di piccole dimensioni (16-25 soggetti). Il primo studio non ha riscontrato differenze tra gabapentin e placebo in termini di parametri clinici, attività quotidiane o autovalutazione. Il secondo studio ha confrontato gabapentin (fino a 1.200 mg al giorno), propranololo (fino a 120 mg al giorno) e placebo. Rispetto al placebo il gabapentin migliorava il numero delle risposte positive al trattamento (10/16 con gabapentin, 63% vs 5/16 con placebo, 31%; riduzione del rischio assoluto 32%, limiti di confidenza al 95% da 17% a 47%; numero di casi da trattare 4, limiti di confidenza al 95% da 2 a 6), il punteggio clinico (P<0,05), la disabilità (P<0,01), l'autovalutazione (P<0,06) e la registrazione accelerometrica Il terzo studio (25 soggetti) ha confrontato 2 dosaggi di gabapentin (1.800 mg o 3.600 mg al giorno) con placebo. Lo studio non ha rilevato differenze significative con i diversi dosaggi di gabapentin nei 20 soggetti che hanno concluso lo studio. Il gabapentin (a entrambe le dosi) migliorava significativamente rispetto al placebo la valutazione globale dei partecipanti (P<0,05), la capacità di versare l'acqua (P<0,05) e i punteggi nelle attività della vita quotidiana (P<0,005). Lo studio non ha riportato punteggi sul tremore specifico della mano; non sono emerse differenze significative tra gabapentin e placebo nei punteggi all'accelerometria, alla spirografia o nell'impressione globale del medico.
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