appunti del dott. Claudio Italiano
Come è stato già detto nella pagina sul rischio cardiovascolare di questo sitoweb a cui vi rimando, il livello del colesterolo LDL è associato alla malattia aterosclerotica che conduce alla formazione della placca ateromasica ed alla patologia cardiovascolare ischemica. Esiste evidenza che una serie di fattori terapeutici che possono rallentare la progressione o, addirittura, far regredire la lesione ateromasica. Certamente uno stile di vita adeguato, un'attività fisica per 30 minuti/die, l'astensione dal fumo, un'alimentazione corretta, sono alla base del trattamento della dislipidemia e, quindi, della progressione delle lesioni ateromasiche. Ma soprattutto, ove vi sia indicazione, l'impiego di farmaci come le statine da sole e/o i fibrati, o addirittura entrambi, è alla base del buon trattamento terapeutico della malattia cardiovascolare, come appresso meglio specificato dai numerosi trials condotti a tale scopo.
I farmaci appartenenti alla classe delle statine sono stati studiati in centinaia di ricerche cliniche, dimostrando la loro efficacia nel ridurre i tassi ematici di colesterolo totale e della frazione LDL, nel ridurre in modo modesto, ma significativo, la progressione delle placche ateromasiche, e di svolgere un'azione antinfiammatoria. Ma oltre a modificare questi endpoint surrogati, le statine sono riuscite a dimostrare in modo convincente di essere in grado di ridurre la mortalità totale, la mortalità cardiaca e l'incidenza di rivascolarizzazione, sia in prevenzione secondaria (4S1, CARE2, LIPID3) che in prevenzione primaria (WOSCOPS). Sulla base dei risultati di queste ricerche si ricava che è necessario trattare in prevenzione secondaria tra 30 e 50 pazienti per 5-6 anni per evitare un decesso, tra 17 e 37 pazienti per evitare un intervento di rivascolarizzazione. Ovviamente, in ambito di prevenzione primaria questi valori sono più elevati, ma confermano l'efficacia delle statine anche in soggetti senza precedenti cardiovascolari. Le statine, tuttavia, sono dei farmaci che non hanno tutti lo stesso valore terapeutico; alcuni inoltre sono idrosolubili, cioè si eliminano meglio per via renale, altre liposolubili e con possibilità di dare miolisi, cioè danneggiare il muscolo, con rialzo di AST, ALT e CPK, che sono i marcatori di tale danno.
Appresso viene riportato il diagramma relativo alla loro potenza d'azione, da cui si dimostra in questo studio che il più potente è la rosuvastatina, che già alla sesta settimana abbassa del 50% il colesterolo LDL, già a dosaggio di 10 mg vs simvastatina 20- 40 mg, ed atorvastatina 20-40 mg/die, anche se sembra quello che possa dare proteinuria nel diabetico. Inoltre le statine aumentano tutte il dosaggio dellle HDL, cioè del colesterolo buono, ossia delle lipoproteine che fanno "da spazzine" nel metabolismo del colesterolo, veicolando al fegato e quindi nella bile e dunque nelle feci!
(cfr Il paziente con placca ateromasica )
Un'altra informazione interessante è quella relativa al potere pleiotropico delle statine, cioè alla loro capacità di far regredite le lesioni intravascolari. E', infatti, a tutti noto che a livello dei vasi, specie a livello delle coronarie (infarto del miocardio), si vengono a depositare i lipidi, nella fattispecie il colesterolo LDL, che penetra attraverso lo strato endoteliale delle arterie e genera il danno che tutti sappiamo e che viene definito " la placca aterosclerotica", cioè si genera un accumulo di grasso, compreso in un cappuccio fibroso che in ogni momento può rompersi, determinando lo stop del flusso arterioso e, dunque, il fatto ischemico acuto (infarto se ci troviamo nel cuore). Con i potenti mezzi strumentali di oggi, con la tecnica " IVUS", cioè ultrasuoni intravenosi, è possibile registrare lo spessore del vaso arterioso, comprese le irregolarità di parete. Vedi la foto sopra, dove si mostra in giallo ocra l'area del lume dell'arteria coronarica ed in marrone la placca, mentre in alto è evidente l'immagine per come la descrive la sonda ultrasonica.
E fin qui nulla di sensazionale, se si esclude la sofisticata tecnica impiegata, ma se pensiamo al fatto che un'idonea cura può far regredire la placca, e ci riferiamo all'impiego delle statine, allora la nostra meraviglia terapeutica si fa grande, perché riusciamo a tirare fuori dal rischio di infarto o di ischemie cerebrali i pazienti, siano essi i diabetici, siano essi dei pazienti con fattori di rischio che rientrano nelle fame scale dello score per la stratificazione del rischio, vedi discussa NOTA 13 per la prescrizione delle statine, discussa poichè spesso ci sorge il dubbio che non vengano screenati tutti i pazienti passibili di prescrizione di statina, ma che anche soggetti meritevoli della cosa rimangano al di fuori dei trattementi.
La progressione della lesione da accumulo di lipidi (colesterolo LDL) procede dalla
lesione elementare che è la stria lipidica e prosegue con la placca fibrosa, a cui
consegue la placca ateromasica che inizia ad occludere il lume vascoalre ed infine
si fissura e richiama un groviglio di piastrine che danno origine al trombo ed all'occlusione
acuta del vaso con le conseguenze che tutti sappiamo, fra cui l'ischemia del miocardio.
Per raggiungere il target, cioè l'obiettivo terapeutico che è alla base della buona
riuscita della cura, ossia della riduzione della placca aterofibrotica è necessaria
una riduzione del livello di Colesterolo LDL di almeno il 45%, obiettivo che tutte
le statine bene o male raggiungono anche se con dosaggi differenti.
Addirittura vi sono studi che mettono in relazione la stenosi dell'aorta con l'incremento
di colesterolo: ipotesi lipidica della valvulopatia aortica. L'ipotesi lipidica
della valvulopatia aortica si fonda su alcuni presupposti:
visita: Un Medico per Tutti
1) i pazienti con iperlipidemia familiare omozigote sviluppano una stenosi
aortica già nell'infanzia;
2) i pazienti con stenosi aortica degenerativa presentano localizzazioni
aterosclerotiche anche in altri distretti;
3) nelle valvole aortiche si rilevano lesioni istologiche simili a quelle delle
placche aterosclerotiche;
4) molti pazienti con sclerosi o stenosi aortica hanno spesso più fattori di
rischio analoghi a quelli dell'aterosclerosi;
5) i livelli plasmatici di colesterolo totale o delle sue frazioni sono spesso
elevati nei pazienti con stenosi aortica degenerativa
6) le statine rallentano la progressione della stenosi.
L'indicazione delle statine, in genere, dovrebbe intendersi per la cura
di pazienti che presentano:
anomalie elettrocardiografiche maggiori
ABI < 0,9, cioè il rapporto fra la pressione all'omero ed alla caviglia, espressione
di alterazione del sistema vascolare periferico; i clinici che si affidano solamente
a un'anamnesi di claudicatio classica per diagnosticare la AOP tralasceranno
approssimativamente dall'85 al 90% di pazienti con questa malattia aterotrombotica
ad alto rischio…I clinici che si affidano solamente alla valutazione manuale del
polso periferico perderanno anche fino alla metà dei casi di AOP…
stenosi carotidea >25% o comunque un ispessimento miointimale)
bassa frazione di eiezione all'ecocardiografia
anormalità della motilità di parete all'ecocardiografia angina o claudicatio
senza storia precedente
Le statine sono indicate al trattamento se:
sicuramente indicate nel rischio elevato (>20%), cioè nei pazienti con
coronaropatia nota
malattia cerebrovascolare
arteriopatia periferica
aneurisma aortico
diabete
IRC
Sicuramente indicate nel rischio intermedio, compreso tra il 10-20%
malattia cardiovascolare subclinica
sindrome metabolica
- Fattori di rischio multipli
- singolo fattore di rischio presente a livello marcatamente elevato
- familiarità per Cardiopatia ischemica precoce
- Basso rischio (<10%) ?
pazienti con solo un fattore di rischio!
E qui il problema è capire se è del caso o meno trattare, tenuto conto che molti
pazienti ci sfuggono e quindi non fanno trattamento e possono presentare:
nell' 80% dei casi eventi Cardio Vascolari che colpiscono pazienti classificati
come a rischio intermedio o basso
nel 20% dei casi eventi Cardio Vascolari che interessano pazienti classificati come
ad alto rischio