La evenienza più semplice è trovarsi di fronte ad un paziente con storia di pancreatite acuta che ha fatto come complicanza una pseudocisti del pancreas, condizione questa assai comune e di facile riscontro, ma se non pensate si tratti di questo, allora leggete ed approfondite il tema.
Sicuramente se alle indagini che avete effettuato risultano lesioni del pancreas, subito dovete rivolgervi al vostro medico curante, senza perdere nemmeno un giorno, per attuare le cure dovute.
Cisti da ritenzione (pancreatite)
Cisti congenite multiple (mucoviscidosi)
Cisti congenite singole
Cisti mucinose non neoplastiche
Cisti enterogene da duplicazione
Cisti endometriosiche
Cistoadenoma mucinoso
Adenoma papillare mucinoso intraduttale
Cistoadenoma sieroso microcistico
Cistoadenoma sieroso macrocistico
Cistoadenoma sieroso solido
Cistoadenoma sieroso VHL-associato
Cistoadenoma acinare
Tumore endocrino cistico
Teratoma cistico maturo
Cisti linfoepiteliale
Tumore mucinoso cistico borderline
Tumore papillare mucinoso intraduttale borderline
Tumore solido pseudopapillare
Tumore endocrino cistico a bassa malignità
Cistoadenocarcinoma mucinoso, Non-invasivo, Invasivo
Carcinoma papillare mucinoso intraduttale Non-invasivo Invasivo
Cistoadenocarcinoma sieroso
Cistoadenocarcinoma acinare
Tumore solido pseudopapillare maligno
Adenocarcinoma duttale cistico
Carcinoma endocrino cistico
Cistoadenocarcinoma sieroso
Cistoadenocarcinoma acinare
Tumore solido pseudopapillare maligno
Adenocarcinoma duttale cistico
Carcinoma endocrino cistico
Sebbene le neoplasie cistiche siano considerate rare, rappresentando circa il 5-10% di tutte le neoplasie del pancreas, destano un grande interesse clinico. Infatti, nell'1,4% di tutte le indagini ecografiche addominali eseguite per motivi non correlati a patologia pancreatica, vengono riscontrate lesioni cistiche del pancreas. Da questo ne consegue la necessità di ulteriore approfondimento clinico, radiologico, biochimico e morfologico.
Di tutte queste formazioni cistiche solo il 20-30% sono tumori primitivi del pancreas. Gli elementi di maggiore interesse clinico sono rappresentati:
- dall'elevato tasso di resecabilità chirurgica all'atto della diagnosi
(90-100%, contro il 10-20% dell'adenocarcinoma);
- dal loro elevato tasso di guarigione dopo asportazione chirurgica.
Dal punto di vista patologico suscitano interesse per la loro eterogeneità e per la necessità di riconoscere, nelle singole entità, i diversi gradi della progressione neoplastica. La categoria delle lesioni cistiche del pancreas include lesioni a differente morfologia, patogenesi e comportamento biologico.
La conoscenza delle caratteristiche cliniche (sesso, età, precedenti episodi di
pancreatite o fattori di rischio di pancreatite), radiologiche (sede, aspetto micro-macrocistico, presenza di aree solide, calcificazioni, rapporto con il sistema duttale pancreatico), biochimiche e dei
marcatori tumorali, rappresenta una importante guida nella diagnosi. Tuttavia
nel singolo paziente l'approccio terapeutico e la prognosi dipendono ancora
strettamente dalla diagnosi istologica.
Anche le neoplasie tipicamente solide del pancreas possono presentare aspetto
cistico per effetto di fenomeni degenerativi necrotico-emorragici; tuttavia le
neoplasie cistiche propriamente dette sono quelle in cui le cisti sono rivestite
da un epitelio proprio.
Fino a venti anni fa la classificazione era piuttosto semplice, basandosi sul
riconoscimento di due soli tipi tumorali:
1) tumore microcistico o cistoadenoma sieroso, con prognosi eccellente e minimo
rischio di trasformazione maligna;
2) tumori mucinosi, che comprendevano un ampio spettro di modificazioni
patologiche, con più o meno evidenti caratteri di malignità (comunque
considerati tutti potenzialmente maligni).
La classificazione odierna delle neoplasie cistiche del pancreas si basa sui
caratteri dell'epitelio di rivestimento delle cisti e sul loro eventuale
sviluppo all'interno del sistema duttale pancreatico.
Nell'ambito delle neoplasie mucinose, origina-riamente considerate un gruppo
omogeneo di lesioni caratterizzate da un epitelio di rivestimento colonnare
mucosecernente, si considerano attualmente due gruppi di neoplasie con
caratteristiche anatomo-cliniche distinte:
1) neoplasie mucinose cistiche, caratterizzate dalla presenza di concamerazioni
cistiche prive di connessioni con il dotto principale di Wirsung o con i dotti
di secondo ordine;
2) neoplasie papillari mucinose intraduttali, caratterizzate da crescita
all'interno del sistema duttale principale o secondario. Seguendo le indicazioni
della classificazione delle neoplasie epiteliali del pancreas esocrino,
formulata dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), anche le neoplasie
cistiche si possono raggruppare sulla base del tipo istologico in tre categorie
a diverso comportamento biologico: benigno, ad incerto comportamento, maligno.
Sono forme quasi esclusivamente benigne costituite
da cisti rivestite da epitelio cubico, privo di atipie e ricco di glicogeno, PAS-positivo, che producono un liquido sieroso. Sinonimi: adenoma microcistico,
adenoma sieroso, adenoma ricco di glicogeno.
La neoplasia sierosa cistica di solito è una lesione di grandi dimensioni, ben
circoscritta, che si riscontra in entrambi i sessi, con prevalenza nelle donne
di età compresa tra i 60 e 70 anni. Tipicamente non presenta sede di elezione, potendosi riscontrare sia nella
testa che nel corpo e nella coda. Differisce dalle neoplasie mucinose cistiche
per vari aspetti, il più importante dei quali è rappresentato dal decorso
clinico indolente. Rappresenta l'1-2% di tutti i tumori esocrini del pancreas
ed il 30-40% di tutti i tumori cistici. Un terzo circa dei pazienti è
asintomatico ed il tumore viene scoperto incidentalmente. I rimanenti
pazienti presentano sintomi aspecifici quali dolore addominale, malessere,
senso di peso addominale, nausea e vomito. In rari casi la massa è palpabile.
Così come per la maggior parte delle neoplasie a basso grado di malignità,
altre neoplasie cistiche ed endocrine, anche l'interessamento della testa
pancreatica non causa ittero. A differenza dell'adenocarcinoma duttale infatti
queste neoplasie crescono lentamente e, più che infiltrare, spostano il
coledoco. La neoplasia sierosa cistica è la lesione che, con maggior
frequenza, coesiste con altre neoplasie sia pancreatiche (carcinoma duttale,
tumori endocrini) che extrapancreatiche. Clinicamente può presentarsi in
forma sporadica oppure come una delle lesioni della sindrome di von
Hippel-Lindau (VHL).
Macroscopicamente si distinguono varianti che differiscono per: sede di
prevalenza nel pancreas, incidenza nei due sessi, età.
La classificazione adottata distingue cinque varianti clinico-patologiche:
1) cistoadenoma sieroso (CAS) microcistico o forma classica: è la variante più
rappresentata (60-70%), con prevalenza nella coda. Il tumore si presenta a
margini bozzuti ma ben circoscritto e frequentemente con cicatrice centrale,
che assieme alla presenza di innumerevoli piccole cisti, del diametro
variabile da 1 mm a 1-2 cm, conferisce alla lesione il tipico aspetto a
spugna, ben riconoscibile anche alle indagini radiologiche (Fig. 30). Presenta
solo una lieve prevalenza per il sesso femminile;
2) CAS macrocistico o oligocistico (circa 30%), con prevalenza nella testa del
pancreas. Questa lesione è caratterizzata dalla presenza di poche, comunque in
numero definito, cisti del diametro superiore a 2 cm (e possono raggiungere
anche 15-20 cm), da margini sfumati con estensione al parenchima pancreatico
limitrofo alla massa principale e da assenza di cicatrice stellata centrale
(Fig. 31). Questa variante prevale
nei soggetti di sesso femminile, e l'età di insorgenza è più giovanile
rispetto al CAS classico. Tale forma è difficilmente differenziabile
preoperatoriamente sia dalle pseudocisti infiammatorie che dalle neoplasie
mucinose cistiche (tale difficoltà spiega l'elevata incidenza di resezioni
chirurgiche biologicamente non necessarie vista la natura indolente del CAS);
3) CAS solido: la conoscenza delle sue caratteristiche è tuttora scarsa per il
basso numero di casi riportato in letteratura. è di solito una lesione di
piccole dimensioni, 2-4 cm di diametro, costituita da innumerevoli
piccolissime cisti che ne conferiscono un aspetto solido. La diagnosi
preoperatoria e la corretta identificazione radiologica sono attualmente
estremamente difficili. La lesione infatti simula anche macroscopicamente un
tumore endocrino;
4) cistoadenocarcinoma sieroso: presenta caratteristiche morfologiche
indistinguibili dalle forme benigne, o solo minime anomalie citologiche o aneuploidia, sia nella componente primitiva pancreatica che nelle
localizzazioni metastatiche. L'aspetto determinante per definirne la natura
maligna è rappresentato dalla crescita localmente infiltrativa con
interessamento degli organi contigui come stomaco, fegato, milza e talora la
presenza di invasioni vascolari e di metastasi linfonodali ed epatiche;
5) neoplasie cistiche sierose associate a sindrome di von Hippel-Lindau (VHL):
presenti nel 60-80% dei pazienti, non presentano predilezione di sesso, sono
frequentemente multifocali e non raramente possono coinvolge l'intero organo.
Alle lesioni pancreatiche si associano frequentemente multiple cisti al
fegato, polmone, rene, milza ed epididimo.
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Microscopicamente a prescindere dalla presentazione macroscopica o dall'associazione con VHL, tutte le lesioni sono caratterizzate dal tipico epitelio cubico con citoplasma chiaro ricco di glicogeno (PAS-positivo, diastasi sensibile), nrlcleo rotondeggiante, privo di caratteri atipici e di evidente attività replicativa (le mitosi sono rarissime).
Occasionalmente si può riscontrare la presenza di formazioni papillari intracistiche e la presenza di cellule con citoplasma eosinofilo granulare.
Caratteristicamente, le cisti sono separate da setti fibrosclerotici che
contengono frequentemente pigmento emosiderinico, a documentazione delle
avvenute precedenti emorragie intracistiche.
Nei tralci fibrosi possono essere
presenti isolate strutture pancreatiche normali, quali isole di Langerhans,
dotti e acini. La variante classica, centralmente, presenta un'area stellata fibrosclerotica e frequentemente calcifica (importante per l'identificazione
radiologica) da cui si dipartono le formazioni cistiche.
Caratteri immunofenotipici e molecolari. Sebbene le neoplasie sierose siano
per molti aspetti eterogenee, oltre ad essere caratterizzate da un solo tipo
cellulare, presentano un identico immunofenotipo. Le cellule presentano
positività immunoisto-chimica per le citocheratine 7, 8, 18 e 19, diffusa
positività per EMA e negatività per il CEA, la vimentina e tutti i marcatori
di differenziazione endocrina ed acinare. Recentemente è stata segnalata
positività per l'enolasi neurono-specifica (NSE), l'alfa inibina, il MUC6 e
focale positività per MUC1. Le mucine MUC2 e MUC5 sono invece sempre negative.
Sebbene l'ipotesi patoge-netica prevalente di una loro derivazione dalle
cellule centroacinari sembri non contraddetta dai dati morfologici,
ultrastrutturali ed immunofenotipici, un'istogenesi definitiva non è ancora
stata stabilita.
Da un punto di vista molecolare, le neoplasie cistiche sierose, considerate
nel loro insieme, sono nettamente distinte rispetto alle neoplasie mucinose
cistiche. è stato confermato da più studi che il gene VHL, localizzato nel
cromosoma 3p25.5, riveste un ruolo patogenetico sia nelle forme familiari che
sporadiche. Il 40% dei pazienti con lesione sporadica presenta perdita di
etero-zigosità al cromosomS 3p, con mutazioni nel 22% dei casi o delezione
del cromosoma 10q nel 50% dei casi. A differenza delle neoplasie mucinose, le
neoplasie sierose non presentano mutazioni del K-ras e alterazioni dei geni
soppressori tumorali pi 6, p53, DPC4.
La diagnosi differenziale differisce a seconda delle varianti macroscopiche:
nella variante classica la corretta identificazione preoperatoria è quasi
sempre possibile ed il compito del patologo è essenzialmente di conferma
morfologica. Viceversa, nella variante macrocistica o oligocistica la diagnosi
si basa sulla dimostrazione istologica del tipico epitelio sieroso e
sull'assenza di atipie citologiche. Un impedimento alla diagnosi corretta,
soprattutto nelle lesioni di grandi dimensioni, può essere rap-presentato dai diffusi
fenomeni regressivi ed emorragici e dagli estesi fenomeni di disepitelizzazione. La diagnosi preoperatoria, soprattutto delle varianti
macrocistiche, può essere formulata avvalendosi delle indagini citologiche,
biochimiche (viscosità, amilasi, lipasi) e della ricerca di marcatori tumorali
(CEA, CA-19.9) effettuate nel liquido ottenuto per agoaspirazione.
La prognosi di questi tumori è eccellente. Nessun paziente è mai deceduto per
gli effetti tumorali. Anche nei rari casi riportati come carcinomi sierosi
maligni, i pazienti sono sopravvissuti.
Il trattamento chirurgico non è più considerato il trattamento di prima scelta. La resezione chirurgica, il più possibilmente conservativa (ivi compresa la nodulectomia e gli interventi di resezione pancreatica intermedia) è indicata nelle forme che presentino dimensioni notevoli, tali da provocare effetti compressivi importanti, emorragie, erosioni di organi vicini ostruzioni intestinali e bilio-pancreatiche, cioè quando siano sin-tomatiche; in generale quando il beneficio superi il rischio. In tutti gli altri casi si può consigliare un controllo della crescita tumorale.
Sono neoplasie prive di connessioni con il
sistema duttale, caratterizzate da epitelio colonnare mucosecernente e da
stroma di "tipo ovarico". In base al grado di displasia epiteliale si
classificano in adenomi, lesioni borderline e carcinomi. Rappresentano circa
il 30% delle neoplasie cistiche del pancreas.
Le neoplasie mucinose cistiche sono quasi esclusive del sesso femminile ed
interessano un'età più giovanile rispetto alle neoplasie sierose. Anche se il range di età è piuttosto ampio (compreso tra 20 e 80 anni), l'età media per le
neoplasie a basso grado è intorno ai 40 anni, mentre pazienti con
cistoadeno-carcinoma sono di 10 anni più anziane.
Anche la topografia è sensibilmente diversa rispetto alle neoplasie sierose,
infatti più del 90% dei casi si localizza al corpo-coda; le
neoplasie della testa oltre che essere rare sono più frequentemente cistoadenocarcinomi. Pur se casi sporadici sono stati riportati nel sesso
maschile, la maggior parte delle neoplasie mucinose cistiche descritte nei
maschi sono verosimilmente da attribuirsi alla categoria delle neoplasie
papillari mucinose intraduttali. Clinicamente, come la maggior parte dei
tumori cistici, non presentano sintomi specifici. Le piccole lesioni di solito
vengono diagnosticate incidentalmente; viceversa le grosse lesioni possono
provocare sintomi da compressione oppure, nelle donne magre, possono anche
essere riconosciute con la semplice palpazione. Caratteri clinici e
morfologici analoghi si possono riscontrare nei tumori mucinosi cistici del
fegato ed in quelli in sede retroperitoneale.
Il carattere morfologico della luteinizzazione dello stroma sottoepiteliale di
tipo ovarico e quello della sua attività funzionale, nonché la condivisione di
caratteristiche immunofenotipiche con lo stroma della corticale ovarica, sono rilievi che devono far
considerare la possibilità di una derivazione di questa neoplasia dal tessuto
primordiale ovarico dislocato, nel corso dell'embriogenesi, nel pancreas, nel
fegato e nel retroperitoneo.
Cistoadenocarcinoma invasivo: la componente
invasiva è caratterizzata da strutture ghiandolari di
tipo adeno-carcinomatoso
neoplasia mucinosa cistica
Si tratta di neoformazioni rotondeggianti, dotate di pseudocapsula con frequenti calcificazioni (importante segno radiologico), uni o multiconcamerate, a contenuto prevalentemente mucoide e prive di connessioni con il dotto principale di Wirsung o con i dotti di secondo ordine. Il rapporto con il sistema duttale del pancreas deve sempre essere indagato macroscopicamente al momento del campionamento patologico della lesione. Per questo scopo risultano di estrema importanza i dati dello studio radiologico preoperatorio, soprattutto della colangio-wirsunggrafia retrograda (ERCP) o della colangio-wirsung-RMN che non dimostreranno comunicazione con il sistema duttale, il quale apparirà invece dislocato dalla neoformazione. Le dimensioni possono variare da 3-5 cm fino a 35 cm (diametro medio 12 cm). La superficie interna delle cisti appare liscia nelle torme benigne, mentre la presenza di escrescenze papillari e di aree solide contraddistin-gue di solito i cistoadenocarcinomi, rilievi che possono essere riconosciuti anche con l'indagine radiologica. La presenza di diffusi fenomeni emorragici e necrotici, al contrario può indurre in inganno, suggerendo la diagnosi di pseudocisti. Il campionamento esteso in queste forme è essenziale per dimostrare la presenza di epitelio di rivestimento e consentire la diagnosi di neoplasia mucinosa.
Le neoplasie mucinose cistiche presentano
caratteristicamente due distinte componenti:
1) epitelio di rivestimento prevalentemente colonnare e mucosecernente;
2) stroma sottoepiteliale di "tipo ovarico".
L'epitelio colonnare presenta spesso metaplasia di tipo foveolare gastrico,
pilorico, intestinale, a cellule caliciformi, transizionale, squamoso,
associata a un numero variabile di cellule di Paneth ed endocrine.
All'interno delle cisti si possono osservare delle vere e proprie formazioni
papillari, costituite da asse stremale e da rivestimento epiteliale con i
diversi gradi di displasia. La presenza di formazioni pseudopapillari, con
assenza di asse stremale, è di solito invece caratteristica dei gradi più
elevati di displasia e del carcinoma in situ. Le neoplasie mucinose cistiche
vengono suddivise in
base al grado di displasia dell'epitelio di rivestimento in adenomi (atipia
di grado lieve), forme borderline (atipia di grado moderato) e adenocarcinomi
(atipia severa), non-invasivi e invasivi. Aspetti
istologici di transizione sia tra diversi gradi di displasia che tra aree di
displasia severa e carcinoma sono presenti nella maggior parte dei casi.
Condizione irrinunciabile per l'individuazione dei possibili focolai di
infiltrazione carcinomatosa è l'esteso campionamento della lesione, con
particolare attenzione alle aree solide e alle formazioni papillari.
La componente invasiva di solito ha caratteri analoghi a quelli
dell'adenocarcinoma duttale, anche se sono state riportate forme speciali
quali il carcinoma adenosquamoso, il carcinoma anaplasti-co a cellule
simil-osteoclastiche, ed il chorioncarcinoma. La trasformazione sarcomatosa
dello stroma di tipo ovarico è riscontrabile soltanto occasionalmente. Tutte
queste forme speciali di trasformazione neoplastica assumono l'aspetto
macroscopico di aree nodulari solide e così come avviene nell'ovaio, queste
neoplasie mucinose sono state riportate in letteratura come
cistoadenocarcinomi mucinosi con "noduli murali".