La sfinterotomia endoscopia.

appunti del dott. Claudio Italiano

INDICE ARGOMENTI  SULLE MALATTIE DEL FEGATO

L' ittero ostruttivo

Si tratta di una tecnica che viene attuata perendoscopicamente, cioè utilizzando uno strumento che si chiama duodenoscopio, ossia una specie di tubo flessibile, provvisto di telecamera alla sua base, che viene introdotto dal cavo orale e fatto passare attraverso l’esofago, lo stomaco ed il duodeno, per giungere a vedere frontalmente la papilla di Vater. 
Per gentile concessione del prof. Borruto Antonino, calcolosi del coledoco evidenziata durante una ERCP, si noti lo strumento endoscopico con aspetto corrugato del tratto finale ed i calcoli nella via biliare principale.

Per gentile concessione del prof. Borruto Antonino, calcolosi del coledoco evidenziata durante una ERCP, si noti lo strumento endoscopico con aspetto corrugato del tratto finale ed i calcoli nella via biliare principale.

 Dicesi papilla di Vater la protuberanza che si vede là dove la bile sbocca in duodeno, avendo ricevuto il dotto di Wirsung, che proviene a sua volta dal pancreas. La tecnica è stata per la prima volta effettuata nel 1974 negli USA e si è rapidamente diffusa in tutto il mondo, dato che è risultata una metodica più semplice e più veloce per liberare le vie biliari dai calcoli, durante un ittero ostruttivo oppure per inserire delle protesi in caso di tumori della papilla o delle stesse vie biliari o se vi erano delle stenosi infiammatorie della papilla.

 

Oppure ancora se il tumore è nella testa del pancreas (tumore del pancreas)  ed occorre intervenire e palliare un ittero ostruttivo da compressione del tratto intrapancreatico della via biliare principale.  Infatti un tempo si doveva procedere chirurgicamente, creando una finestra nel duodeno e facendo passare degli strumenti chirurgici sia dal basso che dall’alto nelle vie biliari, cioè gli sfinterotomi; insomma si trattava di tecniche chirurgiche non prive di rischio e di complicanze. Oggi, addirittura, la sfinterotomia endoscopia EST è divenuta una metodica propedeutica all’intervento di coleciostectomia, poiché il chirurgo non opera se prima l’endoscopista non ha bonificato la Via biliare. Inoltre salva delle vite umane durante la pancreatite acuta biliare, con ostruzione della via biliare principale poiché è indicata per consentire il drenaggio della bile e ridurre la pressione endoluminale.

Indicazioni all'ERCP

 

- Condizioni ostruttive della via biliare principale come:

Tumori benigni o maligni della papilla di Vater

Disfunzione dello sfintere di Oddi

Calcoli della via biliare principale

stenosi benigni e maligne della via biliare

La coledocolitiasi è ancora oggi una delle principlai indicazioni per la sfinterotomia allo scopo di consentire l’estrazione dei calcoli. Allo scopo di procedere in questo senso si ricorre all’incannulamento della papilla ponendosi fontalmente alla papilla ed impiegando gli sfinterotomi, in genere esistono i tipi:

- precut (cioè con ago che viene impiegato per operare un primo varco alla papilla facendovi passare energia)

- standard, cioè con un archetto in filo metallico che viene teso per operare il taglio della papilla

- ad ago

 
Un duodenoscopio mentre si pone davanti alla papilla di Vater e l'operatore  sta  tirando un calcolo col cestello di Dormia

Un duodenoscopio mentre si pone davanti alla papilla di Vater e l'operatore sta estraendo un calcolo dalla via biliare col cestello di Dormia

Per operare il taglio della papilla si ricorre a generatori di energia ad alta frequenza, cioè si creano delle particolari correnti elettriche che non sono nocive per l’organismo ma che vengono impiegate in maniera focalizzata sull’area da incidere (incisione elettrochirugica). La tecnica EST (Endoscopica Sfintero Tomia) si avvale dell’opera di un radiologo che costantemente tiene sotto controllo la punta del duodenoscopio e segue l’incannulamento della papilla di Vater. Infatti quando l’operatore si pone dinnanzi allo sfintere di Oddi, un filo guida viene fatto passare attraverso lo sfintere di Oddi; sul filo guida scorre un catetere e viene iniettato mezzo di contrasto nella via biliare principale che subito si opacizza. A questo punto l’operatore scatta una immagine radiografica come documentazione clinica ed inizia il taglio dello sfintere, essendo certo, a questo punto, di imboccare la giusta via, senza rischiare di perforare il duodeno, evenienza molto facile. In genere si impiegano correnti dosate al 50% per il taglio e 50% per la coagulazione. Se l’operatore non riesce da subito ad incannulare, si avvale della tecnica del precut, cioè effettua una piccola incisione con un catetere dalla punta come un ago, incidendo la papilla sul suo tetto, con l'intento di ottenere un passaggio per i calcoli e gli strumenti chirurgici. L’estrazione dei calcoli, tuttavia, non è sempre agevole: talora il calcolo rimane incastrato ed occorre intervenire con un’ansa particolare detta cestello di Dormia, che è una specie di catetere provvisto di un cappio per catturare i calcoli biliari e tirarli fuori dal dotto biliare; in altre condizioni basta semplicemente impiegare un catetere a palloncino, cioè un catetere con un pallone che si gonfia ed allarga la via biliare consentendo la fuoriuscita del materiale biliare, che in genere è fangoso e giallastro, come una specie di "poltiglia", che sembra una "polenta". Ma non sempre tutte le ciambelle riescono col buco! Infatti la EST è gravata da incidenti.

Chi vi scrive in un caso ha assistito alla perforazione della parete duodenale (5-6% dei casi), ed è stato necessario intervenire subito ed operare, oppure a pancreatiti oppure a colangiti. Perciò è importante che il paziente venga trattato opportunamente con inibitori di pompa e.v. ed antibiotici per la profilassi delle infezioni. Altre volte è il sanguinamento la complicanza più temibile.
 

Complicanze della ERCP

Sanguinamento

Pancreatite acuta

Sepsi biliare acuta

Perforazione

Arresto cardiaco

Infarto del miocardio

intrappolamento del catetere di Dormia nella Via biliare (!)

dislocazione di protesi

ancora sul sito gastroepato

INDICE DI GASTROENTEROLOGIA