Essa viene comunemente intesa come patologia aterosclerotica delle arterie
del tratto aortoiliaco, femoropopliteo e sottopopliteo
Predittore di eventi cardiovascolari maggiori
(infarto miocardico e ictus) e mortalità cardiovascolare (Major Adverse
Cardiovascular Events, MACE).
Problema emergente negli anziani tra 55-70 aa = 4-12% dei soggetti M:F 2:1
Si implementa con l'età da 0.4/1000 a 0.6/1000 da 35-45 a 65 anni
Fattori di rischio: Fumo , Diabete,
Ipertensione, Fattori genetici
Il numero di individui con PAD è in forte espansione, con un aumento del 23%
nell'ultimo decennio a causa dell'aumento della popolazione totale,
dell'invecchiamento globale, dell'aumento dell'incidenza del diabete e del fumo
nei paesi a basso e medio reddito
Le linee guida ESC/ESVS del 2017 stabiliscono come identificare un paziente con PAD.
Anamnesi familiare: c'è storia in famiglia di malattia cardiovascolare,
malattie cerebrovascolari, aneurismi dell'aorta, patologie degli arti inferiori,
infarto precoce fatale e non, prima di 55 anni nel maschio o 65 nella donna
Storia personale di: ipertensione arteriosa, fumo, pregressa Cardiopatia
ischemica, insufficienza renale cronica, vita sedentaria, abitudini dietetiche,
cancro e trattamento con radioterapia, fattori psicosociali
Segni: deficit della deambulazione/claudicatio,
disfunzione erettile
Del tipo: Fatica, dolore, crampi, discomfort, bruciore
Localizzazione: natica, coscia, gamba o piede
Tempistica: scatenato dall'esercizio, in salita piuttosto che in discesa, che
regredisce subito col riposo, oppure cronico
Dolore se compare in posizione eretta, a riposo, o sdraiati
Distanza: fortemente dipendente dalla distanza
Piaghe delle estremità che guariscono male o per nulla
Valutazione attenta della capacità fisica (marcia)
Attenta ispezione delle estremità superiori, incluse le mani, per es. il
colore della pelle e la sua integrità
Palpazione delle estremità degli arti per apprezzare il polso
Controllo della pressione in tutti gli arti ed apprezzamento se vi sono
differenze
Auscultazione a differenti livelli, inclusi i fianchi, la regione periombelicale
ed inguinale
Palpazione addominale, palpazione della femorale e poplitea, della pedidia
dorsale e della tibiale posteriore, controllo della temperatura e del gradiente
Accurata ispezione degli arti, compreso il piede (per es. valutare il colore, la
presenza di lesioni cutanee, ricercare le patologie delle arterie delle
estremità, valutare la perdita della peluria e le atrofie dei muscoli
Apprezzare le neuropatie periferiche in caso di diabete e di LEAD, per esempio
valutare la perdita di sensibilità col monofilamento di Semmes Weistein , la
capacità di percepire dolore, e/o il tocco (ie. Con cotone, lana, con ago), la
vibrazione a 128 Hz, la prodondità dei riflessi, la sudorazione
La PAD è facilmente obiettivabile con la misurazione dell'indice
caviglia/braccio (ankle-brachial index, ABI) che rappresenta l'approccio
diagnostico di prima linea Un basso indice di Winsor (≤ 0,90) indice
caviglia-braccio (rapporto tra le pressioni arteriose sistoliche misurate alla
caviglia e al braccio) indica una malattia arteriosa periferica, che può essere
classificata come lieve (0,71-0,90), moderata (0,41-0,70), o grave (≤ 0,40). Se
l'indice è normale (0,91-1,30) ma il sospetto di malattia arteriosa periferica
rimane alto, l'indice viene misurato dopo un test da sforzo. Un indice elevato
(> 1,30) può indicare una ridotta comprimibilità dei vasi (come si verifica
nell'arteriosclerosi di Mönckeberg con calcificazione della parete arteriosa).
Pazienti con sospetto clinico di LEAD:
Abolizione del polso degli arti inferiori e/o soffio arterioso
Tipica claudicatio intermittens o sintomi suggestivi per LEAD
Ferita degli arti inferiori che non guarisce
Pazienti a rischio di LEAD a causa dei seguenti sintomi clinici
condizioni:
Malattie aterosclerotiche: CAD, eventuali PAD
Altre condizioni: abdominal aorta aneurysm, insufficienza renale cronica,
insufficienza cardiaca
Uomini e donne di età <65 anni ma classificati ad alto rischio CV secondo
le Linee guida ESC
Uomini e donne di età >50 anni con storia familiare per LEAD
In pazienti con ulcera ischemica è tipicamente 50-70 mmHg e in pazienti con
dolore ischemico a riposo tipicamente 30-50 mmHg
Pressione all'alluce pazienti diabetici (soglia critica <50 mmHg)
tcPO2 (soglia critica <30 mmHg)
L'arteriopatia periferica degli arti inferiori (PAD) viene comunemente intesa come patologia aterosclerotica delle arterie del tratto aortoiliaco, femoropopliteo e sottopopliteo. La PAD è malattia vascolare molto diffusa, sottostimata e sottotrattata,pur rivestendo un rilevante ruolo non solo come manifestazione di aterosclerosi localizzata alle arterie degli arti inferiori, ma anche come predittore di eventi cardiovascolari maggiori (infarto miocardico e ictus) e mortalità cardiovascolare (Major Adverse Cardiovascular Events, MACE). La PAD è spesso asintomatica e raramente viene ricercata un'eventuale sintomatologia "mascherata". Tuttavia, anche quando la PAD è asintomatica, mantiene il suo significato di potente marker di eventi cardiovascolari.
Nei
pazienti sintomatici dovrebbe essere considerato lo studio della PAD con
metodiche di imaging, per decisioni terapeutiche soprattutto concernenti la
rivascolarizzazione. La PAD sintomatica si manifesta nella maggior parte dei
casi con Claudicatio intermittens (CI), meno frequentemente con sintomi tipici
di ischemia critica cronica (ICAI), condizione grave con elevato rischio di MACE
e di amputazione maggiore, rivascolarizzazione in urgenza e ischemia acuta degli
arti inferiori (Major Adverse Limb Events, MALE). ICAI è una condizione
fortemente invalidante, che si posiziona al pari delle neoplasie sia come
qualità di vita sia come mortalità.
I nuovi concetti del trattamento della PAD, oggi 2021, si avvalgono di alcune direttive terapeutiche che sono così delineate:
a) buon trattamento antitrombotico, secondo le più recenti linee guida ed il consensus ESC/ESVS e le linee guida ESVM 2019
b) buona cura antilipidemizzante che miri ad abbassare i livelli della colesterolemia (LDL colesterolo) sotto 70 mg/dl o anche meno, se necessario, per esempio al 50% del valore iniziale se il paziente continua ad essere sintomatico per PAD
c) buona cura antiipertensiva, abbassando sotto la soglia critica di 140 mmHg la PAS, ma tenendo conto anche che nei soggetti che presentino delle stenosi agli arti inferiori, occorre valutare la tcPO2 per evitare che nel paziente ipoteso essa possa ridursi ulteriormente con gravi problemi di ossimetria periferica. Utilizzare preferibilmente ACEi e sartani.
d) buona cura per il diabete, secondo le attuali linee guida che
provengono dal consensus su "Gestione del rischio cardiovascolare nel
diabete, un documento congiunto delle società italiane di cardiologia (SIC) e di
diabetologia (SID) 2021". Tali direttive prevedono impiego di
SGLT2 i e di GLP1-AR
Terapia antitrombotica nella malattia delle arterie degli arti inferiori si avvale di linee guida che sostengono l'indicazione del trattamento con farmaci antitrombotici, che ne impediscano l'aggregazione piastrinica. Gli agenti antipiastrinici sono utilizzati nei pazienti con LEAD per prevenire eventi cardiovascolari generali e correlati agli arti. Sono disponibili numerose strategie antipiastriniche, ma le loro indicazioni specifiche rimangono poco chiare.
Uno studio ha confrontato clopidogrel con l'aspirina e due studi hanno
confrontato clopidogrel più aspirina con l'aspirina da sola.
Nessuno studio specifico ha affrontato il ruolo degli agenti antipiastrinici
nell'intero spettro di LEAD (asintomatico, IC e CLTI). Inoltre, la Task Force
che ha studiato i vari farmaci antiggreganti è a conoscenza dell'interruzione
prematura dello studio COMPASS per un'efficacia "travolgente".
Lo studio ha confrontato rivaroxaban in monoterapia (5 mg due volte al
giorno) con una doppia terapia (aspirina più rivaroxaban 2,5 mg due volte al
giorno) e con aspirina in monoterapia in 27 402 pazienti con CAD o LEAD.
Terapia ipolipidemizzante.
A parte l'ezetimibe e le statine che consentono di raggiungere i valori previsti dalle linee guida che sono i livelli di colesterolo totale inferiori a 70 mg/dl o meno in caso di cardiopatia ischemica, può essere indicato l'impiego di inibitori della Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin type 9
La proteina PCSK9 (Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin type 9), un enzima
coinvolto nell'omeostasi del colesterolo, interviene inducendo la degradazione
del recettore per l'LDL, ha un ruolo chiave nell'ipercolesterolemia e svolge
un'azione cruciale non solo nell'attivazione e nell'aggregazione piastrinica, ma
anche nella calcificazione della valvola aortica.
Il gene che codifica per PCSK9 è regolato, nel fegato, dai livelli
intracellulari di colesterolo. Studi di associazione genetica hanno dimostrato
che le varianti nel locus PCSK9 (il polimorfismo R46L), naturalmente presenti
nel 2 - 3% della popolazione, sono associate a bassi livelli di colesterolo LDL
e alla protezione cardiovascolare.
Analogamente, è stato dimostrato che gli inibitori della PCSK9 riducono
notevolmente i livelli di colesterolo LDL in varie popolazioni e il rischio di
eventi cardiovascolari avversi nei pazienti ad alto rischio. D'altra parte,
bassi livelli di LDL-C sono stati anche associati a un minore accumulo di calcio
nella valvola aortica e, dunque, alla protezione contro la stenosi calcifica.
alirocumab ed evolocumab.
La proprotein convertasi subtilisina/kexina di tipo 9 (PCSK9) ha guadagnato
ampia attenzione dalla scoperta del suo ruolo nel mediare la degradazione del
recettore delle lipoproteine a bassa densità (LDL) epatiche (LDLR) e quindi
nella regolazione della clearance plasmatica del colesterolo LDL.
Studi emergenti hanno indicato che PCSK9 può avere effetti pleiotropici sullo
sviluppo dell'aterosclerosi e infine sulla disfunzione cardiaca mediante
meccanismi indipendenti dalla regolazione dei livelli di colesterolo LDL.
PCSK9 influenza le risposte cellulari e il microambiente pro-infiammatorio
all'interno della parete vascolare aterosclerotica locale, che sono fondamentali
per la progressione della placca aterosclerotica.
Terapia antipertensiva
Vedi la pagina dedicata per la terapia antiipertensiva. La cura prevede l'impiego principalmente di ace inibitori e di sartana, ma anche il trattamento con beta-bloccanti risulta indicato.
Trattamento per il diabete
Sicuramente in prevenzione primaria, se c'è storia in famiglia o personale di rischio per la PAD, sono da preferire SGLT2-1 e GLP1-AR, per gli effetti di cardiovasculoprotezione. Viceversa se il paziente presenta ulcere infette torpide e non c'è possibilità, in fase acuta, di contenere il compenso glicometabolico, occorre pensare di prescrivere trattamento con insulina rapida e basale.
Non vi è alcun beneficio dimostrato per supportare l'uso dell'aspirina in
pazienti con malattia arteriosa asintomatica degli arti inferiori (LEAD) e
nessuna malattia coronarica significativa o PAD in altri territori.
La LEAD asintomatica in pazienti con altre malattie aterosclerotiche cliniche
(ad es. CAD) conferisce un aumentato rischio di eventi cardiovascolari.
In questo contesto, in assenza di un elevato rischio di sanguinamento, può
essere proposto un approccio antitrombotico intensificato utilizzando
rivaroxaban 2,5 mg bid in aggiunta all'aspirina. La terapia antipiastrinica è il
cardine della strategia antitrombotica nei pazienti con LEAD sintomatica.
Rivaroxaban 2,5 mg bid deve essere proposto in aggiunta all'aspirina a basso
dosaggio in pazienti stabili con LEAD sintomatica cronica, senza condizioni ad
alto rischio di sanguinamento.
Se è previsto SAPT (monoterapia antiaggregante), clopidogrel può essere preferito all'aspirina.
Non ci sono prove chiare a favore della DAPT (doppia antiaggregazione) a lungo termine nella LEAD
sintomatica cronica.
Clopidogrel in aggiunta all'aspirina non ha dimostrato di avere un effetto
benefico sulla pervietà dell'innesto ed è associato ad un aumento del rischio di
sanguinamento nei pazienti dopo chirurgia vascolare.
L'aspirina a basso dosaggio e il rivaroxaban 2,5 mg bid dovrebbero essere
proposti nei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione (chirurgica o
endovascolare) per LEAD senza un aumento del rischio di sanguinamento.
La DAPT è attualmente raccomandata per almeno 1 mese dopo l'intervento,
indipendentemente dal tipo di stent fino ad 1 anno se sono interessate le
arterie sotto il ginocchio
La terapia con TAO non appare indicata, né migliora la pervietà vascolare
Se il paziente è affetto da cardiopatia ischemica e PAD, in questi casi è
indicato prolungare l'antiaggregazione (Studio PRODIGY) fino a 24 mesi,
riducendo cosìil rischio di MACE (accidenti cardiaci, infarto cardiaco ed
ictus).
Aspirina e clopidogrel, ma meglio clopidogrel (studio CAPRIE)
Nello studio CAPRIE, clopidogrel è risultato superiore all'aspirina nel ridurre
MACE in pazienti con LEAD clinico (HR 0,74; 95% CI 0,64-0,91)
EUCLID: Lo studio EUCLID ha arruolato 13.885 pazienti con LEAD sintomatico e non
ha riscontrato differenze nel MACE tra ticagrelor e clopidogrel, nemmeno per il
rischio ischemia acuta arti
Lo studio COMPASS ha riportato una riduzione significativa di MACE e MALE sotto
rivaroxaban 2,5 mg bid aspirina nella popolazione complessiva dello studio con
CAD e/o PAD
Attenzione sempre ai pazienti a rischio di sanguinamento
Inibisce la fosfodiesterasi con azione di vasodilatazione periferica e migliora
la perfusione di ossigeno nei tessuti
Migliora autonomia di marcia
Riduce i sintomi, dolore, crampi
Scarso potere antiaggregante
Riduce i livelli dei trigliceridi
Aumenta HDL
Dose 100 mg bid
Le Linee guida ESVM 2019 raccomandano di prendere in considerazione
il cilostazolo e naftidrofurile in quanto possono essere utili per
migliorare la distanza percorribile nei pazienti con claudicatio. Devono essere
prescritti solo se la qualità della vita dei pazienti è sostanzialmente limitata
e l'eserizio alla deambulazione è limitato, irrealizzabile o inefficace. [Grado
di raccomandazione I; Livello di Evidenza B.]
Naftidrofurile
Il principio attivo naftidrofurile - contenuto nelle compresse a rilascio
controllato assunto per via orale - viene assorbito a livello intestinale
raggiungendo le massime concentrazioni plasmatiche dopo circa 3-4 ore
dall'assunzione. Le sue proprietà terapeutiche, osservate inizialmente con il
solo miglioramento del flusso vascolare periferico, sono determinate da una
serie di effetti biologici in grado di migliorare decisamente il contesto
metabolico vascolare e perivascolare. Più precisamente, l'azione spasmolitica
diretta, l'azione antidolorifica esercitata attraverso la neutralizzazione di
mediatori dolorifici come la bradichinina, il miglioramento del quadro
lipidemico, ed altri meccanismi in fase di caratterizzazione, garantiscono
l'effetto vasodinamico ed eumetabolico positivo, utilizzato come presupposto
terapeutico non solo nel trattamento e nella prevenzione delle ulcere venose
croniche, ma anche di tutte quelle patologie caratterizzate da un disturbo
vascolare periferico (edema degli arti inferiori, claudicatio intermittens e relativa
sintomatologia).
L'obiettivo diagnostico principale è la determinazione del grado di criticità perfusiva dell'arto mediante la valutazione morfologica ed emodinamica dell'asse
arterioso (ECD, ed altre metodiche di imaging vascolare) e la misura del grado
di ischemia cutanea (ossimetria transcutanea) se inferiore a 30 mmHg si
considera molto grave la condizione obiettivata.
L'opzione terapeutica principale da prendere in considerazione è la
rivascolarizzazione, endovascolare in prima
istanza, soprattutto
In caso di stenosi o lesioni isolate e brevi, e non coinvolgenti arterie in sedi
articolari, o quando sono accertate condizioni di criticità perfusiva dell'arto.
Quando questa non è indicata, il trattamento conservativo prevede la
prescrizione di un programma di training fisico personalizzato, e un trattamento
farmacologico con i farmaci già indicati per la claudicazione moderata.
Nonostante i miglioramenti nella terapia medica, la rivascolarizzazione è il
cardine della terapia in pazienti che presentano CLTI . In assenza di una
tempestiva rivascolarizzazione, i tassi di amputazione degli arti si avvicinano
al 40%.
La rivascolarizzazione (endovascolare o chirurgica) è l'opzione terapeutica
prioritaria. Tuttavia, anche se tecnicamente possibili, non sempre le procedure
di rivascolarizzazione sono consigliate, a causa di condizioni emodinamiche poco
favorevoli. In caso di lesioni emodinamiche singole o doppie sequenziali, aorto-iliache, iliacofemorali, femoro-poplitee, conbuon run-off,
associate a dolori a riposo, piccole ulcere cutanee, necrosi digitali o anche
dell'avampiede,
è indicatala rivascolarizzazione primaria. In caso di lesioni emodinamiche
multiple ed estese, aortiche, iliache, femorali, poplitee e delle arterie di
gamba,con arco plantare visibile e soddisfacente run-off (condizione emodinamica
favorevole), associate a dolori a riposoe lesioni ischemiche cutanee poco estese
o interessanti soltanto le dita, è indicato un trattamento
farmacologicoconservativo, riservando la rivascolarizzazione come opzione
secondaria in caso di insuccesso.
Se al suddetto quadro emodinamico favorevole si associa una gangrena dell'avampiede
è indicata la rivascolarizzazione associata all'amputazione dell'avampiede e
seguita da un trattamento farmacologico intensivo.
In caso di lesioni multiple ed estese, aortiche, iliache, femorali, poplitee e
delle arterie di gamba, con arco plantarenon visibile e scarso run-off,
associato a necrosi digitale o dell'avampiede, è indicato il trattamento
farmacologico conservativo, associato all'amputazione delle parti necrotiche
Se il paziente è inoperabile per il rischio ASA elevato, se non si è più a tempo per intervenire, ma occorre attuare un trattamento, per esempio per contenere i danni e demarcare la zona necrotica dal tessuto meglio irrorato, allora è possibile ricorrere ai prostanoidi, es. iloprost.
Le prostacicline (PGI2) sono lipidi facenti parte della categoria degli eicosanoidi,
in particolare della classe delle prostaglandine, che si trovano prevalentemente
nella parete dei vasi. Hanno effetti opposti a quelli dei trombossani A2,
inibiscono l'aggregazione piastrinica e agiscono come vasodilatatori.
I prostanoidi vanno somministrati in ambiente protetto (ambulatorio Day-Service,
Day Hospital o ricovero ordinario). Nei pazienti
affidabili, bene istruiti sui possibili effetti collaterali, con adeguato
supporto familiare e con la struttura di riferimento sempre disponibile, è
possibile la somministrazione mediante pompa elastomerica della durata di 3-5
giorni. Si tratta di un impiego off-label, che la struttura specialistica che ha
in carico il paziente deve dichiarare in cartella e informare la direzione
ospedaliera
Gli obiettivi del trattamento conservativo sono la sedazione del dolore, la prevenzione dell'amputazione, la guarigione o il significativo miglioramento delle lesioni cutanee, il prolungamento della sopravvivenza, con riduzione del rischio di eventi cardiovascolari maggiori.
La terapia conservativa può essere cosìmodulata:
- Controllo dei fattori di rischio: fumo, colesterolo, diabete, sovrappeso,
sedentarietà - Marce programmate, buona idratazione - Farmaci: antiaggreganti,
emoreologici, vasodilatatori, prostacicline, anticoagulanti, insulina - Catetere
peridurale, elettrostimolazione midollare, simpaticolisi percutanea -
Ossigenoterapia iperbarica - Detersione delle ulcere La somministrazione lenta
(elastomero) di anestetici o morfina attraverso un catetere peridurale agisce
specificamente sul sintomo dolore e, a dosaggi opportuni, induce anche
vasodilatazione
Le terapie da adottare sono molteplici, a partire da un'adeguata idratazione,
al trattamento ottimale delle comorbilità, all'impiego di prostanoidi,
anticoagulanti, analgesici centrali, antibiotici, sino alla ossigenoterapia
iperbarica, l'elettrostimolazione midollare (trattamento farmacologico
intensivo).
L'elettrostimolazione midollare consiste nell'applicare per via
percutanea un elettrodo a livello dei cordoni posteriori del midollo spinale,
generalmente fra D7 e L 1, che trasmette microimpulsi elettrici originati da un
dispositivo inserito nel sottocute: il suo effetto è mediato da un'azione
antalgica, vasodilatatrice e di neoangiogenesi. L'ossigenoterapia iperbarica può
apportare ossigeno disciolto nel plasma (non veicolato dall'emoglobina) anche in
zone ischemiche, combattendo tra l'altro gli anaerobi. Nel IV stadio verrà posto
particolare riguardo alla detersione quotidiana delle ulcere con blandi
antisettici, rimuovendo le zone devitalizzate. Se il fondo dell'ulcera è torpido
o infetto è opportuno curettare la zona per favorire un minimo sanguinamento e
ottenere colture microbiologiche per antibioticoterapia mirata. Dita gangrenose
vanno mummificate con applicazioni di alcool, che ha un'azione disidratante, e
poi amputate.
Condizioni correlate a rischio di sanguinamento sono:
Storia di emorragia intracranica o
ictus ischemico o altro,
patologia intracranica, sanguinamento gastrointestinale recente o
anemia dovuta
a possibile perdita di sangue gastrointestinale, altra patologia
gastrointestinale associata ad aumentato rischio di sanguinamento,
insufficienza
epatica, diatesi emorragica o coagulopatia, età avanzata o fragilità o
insufficienza renale con eGFR <15 ml/min/1,73 m2.
Ottima ed indicata sempre, almeno nelle prime fasi della patologia di Fontaine. Essa si avvale dello studio dell'intervallo libero da dolore nella claudicazione e nella prescrizione di periodi di marcia e riposo, con l'intento di migliorare la perfusione periferica dei muscoli ed evitare acidosi ed ipossiemia in periferia.
La terapia di riabilitazione prevede:
- riscaldamento 10 minuti in cyclette
- treadmel test massimale: Tapis roulant 3.2 km/h pendenza 12% e rilevazione
parametri con distanza libera da claudicatio
- Marcia a 1,5 km/h 6%
- Implementazione del lavoro gradualmente