appunti del dott. Claudio Italiano
Un paziente oncologico è innanzitutto una persona che occorre saper curare bene; il medico che cura un paziente oncologico è combattuto fra l'esigenza di non accanirsi terapeuticamente, prolungando le sofferenze del suo paziente e, d'altro canto, di curarlo nel senso di alleviarne il suo dolore. Su quest'ultimo punto la scienza medica si sta muovendo negli ultimi tempi per consentire un impiego ottimale di farmaci dolorofici, oppiacei compresi, che oggi vengono prescritti con più facilità. Ogni medico, prima o poi, si imbatte nel paziente oncologico con dolore neoplastico, problematica questa assai frequente e di enorme importanza sanitaria e sociale. Il primo punto consiste nel capire se il dolore è:
Intenso, viscerale , somatico, neuropatico, misto.
14 milioni di persone sono affette da cancro nel mondo
Globalmente l'8% di tutte le cause di morte dipende dal cancro.
Il 23% delle cause di morte in Europa dipende dal cancro.
Annualmente vengono diagnosticati circa 7 milioni di nuovi casi di cancro
e 5 milioni di persone muoiono per questo motivo.
Non tutti i pazienti con cancro soffrono di dolore: questo sintomo è presente nel
30-40% di tutti casi.
Il dolore da cancro può essere considerato come un fenomeno duplice: il malato percepisce il dolore ma lo vive male; infatti basti pensare a persone che vivono in maniera esaltante l’esperienza del dolore: il dolore nei paziente psicopatici (cfr mania) può perfino diventare un'esperienza eccitante. Il malato terminale, invece, vive il dolore come motivo di sofferenza e cioè è funzione del suo grado di cultura, morale, tono delll'umore, aspettativa di guarigione. Per cui il dolore diventa “ Il male di vivere” o "dolore totale". A ciò contribuisce la sensazione di disagio che deriva dalla perdita del ruolo in famiglia, nella società, nel lavoro, la stanchezza, la sfiducia, l’ansia, la paura della morte, la debolezza, la mancanza di soldi ed assistenza!! Alla faccia dell’euro e delle pensioni di fame dei malati di cancro!
- coinvolgimento diretto da parte della neoplasia delle strutture nervose (es. compressione
per edema delle terminazioni nervose, mielopatia)
-complicanze della terapia antineoplastica,
-alterazioni biochimiche e fisiologiche legate alla neoplasia
-infiammazione (per es. post-radiazione, post chemioterapia, infiammazione erpetica)
-dolore dopo intervento chirurgico
-embolia e trombosi venosa
-piaghe da decubito
-crolli vertebrali e compressione delle radici nervose
- effetti collaterali post-chemioterapia (cefalea, emicrania, nevrite)
Convincere se stesso ed il malato che il dolore si può sconfiggere!
Che la cura è perciò possibile e doverosa!
Che si può combattere con più farmaci e sedativi allo scopo di aumentare le ore
di sonno e di riposo del paziente.
Criteri generali
La somministrazione dei farmaci analgesici nel dolore da cancro deve seguire alcuni
principi fondamentali. Essi devono essere osservati metodicamente per poter ottenere
risultati terapeutici validi. Non bisogna lasciare spazio all'improvvisazione ed
all'inventiva individuale.
I principi-base sono i seguenti:
somministrare inizialmente una 'loading dose', cioè una dose-carico elevata.;
seguire lo schema farmacologico suggerito dall'OMS;
preferire la via orale o sublinguale;
impiegare dosi individualizzate; eliminare l'insonnia;
se necessario, prescrivere due analgesici con diverso meccanismo d'azione;
scegliere il farmaco in base all'intensità del dolore;
evitare somministrazione di placebo;
prevenire ed individuare gli effetti collaterali.
Ognuno di questi punti-chiave viene qui di seguito analizzato.
Secondo le indicazioni dell'OMS, ormai largamente accettate, il dolore oncologico
deve essere affrontato mediante l'impiego sequenziale di tre categorie di farmaci
subentranti l'una all'altra, secondo una progressione a gradini.
Per primi i FANS
Oppioidi minori
Oppioidi maggiori.
Occorre iniziare con fans, aggiungere altri farmaci adiuvanti (per es. amitriptilina,
sedativi benzodiazepinici ecc,) poi gli oppiodi minori e quindi imaggiori. Sempre
preferibile è la via per os e deve essere rispettata la dose e l’orario, specie
per gli oppioidi.
Rischio di ulcere gastriche. I fans vanno sempre utilizzati
con protezione gastrica cioè antiacidi o inibitori di pompa o anti H2 (es. omeprazolo,
pantoprazolo, ranitidina)
Interferendo con la aggregazione piastrinica essi dovrebbero essere somministrati
con molta cautela nei pazienti oncologici con problemi di coagulazione o con un
numero ridotto di piastrine.
I derivati dell'oppio sono farmaci di uso secolare e di sperimentata efficacia.
Tali sostanze vengono definite anche analgesici oppioidi, analgesici maggiori, narcotici,
morfinosimili. La morfina è il capostipite e rappresenta il punto di riferimento
nella valutazione dell'attività analgesica degli altri suoi congeneri. Essi rappresentano
una tappa, quasi sempre obbligata, nella terapia del dolore da cancro. La loro potente
attività analgesica è dovuta all'interazione con i recettori degli oppioidi localizzati
in alcune zone del SNC e nel midollo spinale lungo le vie sensitive del dolore.
A tale livello, analogamente alle endorfine (sorta di morfine prodotte normalmente
dall'organismo), essi innescano meccanismi di abolizione e di modulazione delle
sensazioni dolorose, entrando, come chiavi, nella serratura del dolore e bloccandola.I
differenti profili farmacologi dei singoli oppioidi (intensità d'azione, durata
d'azione, effetti secondari) sono spiegabili appunto con l'esistenza di parecchie
varietà di recettori e con la differente capacità di ogni farmaco morfinosimile
di interagire con i singoli recettori. Si dividono in farmaci che agiscono sui recettori
per gli oppioidi in tre gruppi, in base all'attività:
agonisti puri (es. morfina),
agonisti-antagonisti (es. buprenorfina),
antagonisti puri (es. naloxone).
Gli agonisti puri e gli agonisti-antagonisti, pur condividendo una potente attività
analgesica non devono mai essere prescritti contemporaneamente in quanto, competendo
con lo stesso recettore, ridurrebbero l'effetto terapeutico. Oltre alla nota e potente
attività anti-dolorifica gli oppioidi producono alcune altre azioni ed effetti collaterali
quali:
azione tranquillante
depressione respiratoria
attenuazione dello stimolo della tosse
miosi
nausea e vomito (effetti centrali)
ipertonia della muscolatura liscia (stipsi, disturbi della minzione).
Gli oppioidi vengono utilizzati quando l'uso dei FANS non ha dato un effetto soddisfacente.
La regola di utilizzare sempre, comunque, in prima battuta, gli analgesici minori,
è assoluta. La scelta del farmaco deve tenere conto soprattutto dell'intensità del
dolore oltre che dell'aspettativa di vita, considerando che l'uso dei narcotici
non è necessariamente legato ad una breve aspettativa di vita. Il segreto per iniziare
l'analgesia con gli oppioidi sta nel raggiungere una concentrazione ematica efficace
e di mantenere questo livello. Una volta raggiunto un grado di analgesia soddisfacente,
esso deve essere mantenuto con somministrazioni regolari a tempi fissi. Le controindicazioni
all'uso dei farmaci oppioidi sono l'insufficienza epatica grave, l'insufficienza
renale, l'insufficienza respiratoria e l'occlusione intestinale. I fenomeni comuni
che si verificano in corso di terapia sono la tolleranza (nel dolore da cancro compare
lentamente) e la dipendenza fisica. La tolleranza è la necessità di una quantità
crescente di farmaco per ottenere un uguale effetto analgesico. Tale è una reazione
normale agli oppioidi ed è un fenomeno costante nella terapia cronica. Essa si instaura
non solo nei confronti dell'analgesia ma fortunatamente anche nei confronti degli
altri effetti come la depressione respiratoria. La dipendenza fisica è un'alterazione
delle condizioni fisiologiche caratterizzata da comparsa di sintomi da astinenza
da oppioidi quando si interrompe la somministrazione cronica o si somministrano
antagonisti dei narcotici (es. naloxone). La morfina è lo standard di riferimento
per tutti gli analgesici stupefacenti (tabella 1, Legge 685).
L'Italia è uno dei paesi europei nel quale si usa meno morfina a causa soprattutto
dell'ignoranza circa le sue qualità terapeutiche e per il persistere di alcuni pregiudizi
infondati.
la morfina non comporta necessariamente depressione respiratoria;
la morfina non genera sempre una dipendenza psichica, specie se data per os;
la morfina non instaura una rapida ed incontrollata tolleranza;
la somministrazione di morfina non comporta fenomeni disforici;
la morfina non compromette la qualità della vita.
Per la morfina la via orale è quella raccomandata nel dolore da cancro, in quanto
la più vantaggiosa. Anche utilizzate, se vi sono ostacoli all'impiego della via
orale, sono la via endovenosa e quella peridurale.
Da alcuni anni anche in Italia è possibile usufruire della morfina in discoidi a
cessione controllata, già diffusamente impiegata in altri paesi. Tale preparazione
è capace di assicurare una concentrazione plasmatica quasi costante di morfina.
Il 40% della morfina contenuta nel discoide si rende disponibile nell'arco di un'ora
dall'assunzione e l'80% in circa 4 ore. Anche per questa formulazione vale il discorso
della marcata variabilità del dosaggio necessario per ottenere analgesia, da un
paziente all'altro, legata alla risposta individuale al farmaco. I vantaggi possono
essere schematizzati così:
- è agevole da somministrare (ogni 12 ore),
- elimina il disagio della dose notturna,
- è bene accetta dal personale infermieristico,
- il paziente la può assumere senza l'intervento di altre persone.
- non presenta effetto-tetto per cui è possibile aumentare la posologia fin quando
c'è bisogno.
Attualmente la morfina a lento rilascio per i vantaggi offerti rispetto alle altre
forme farmaceutiche sta divenendo uno standard di riferimento. Nonostante ciò purtroppo
l'Italia è uno dei paesi europei dove si utilizza di meno la morfina nel dolore
da cancro. Si inizia con un dosaggio di 10-20 mg ogni 12 ore e si aumenta progressivamente
fino a 200 mg ed oltre al giorno. La somma totale dei milligrammi da somministrare
può essere raggiunta facilmente associando i discoidi di vario dosaggio in commercio
(10, 30, 60, 100 mg).
La prevenzione ed il dominio degli effetti collaterali da morfina è determinante
per il successo della terapia. Stipsi controllata da supposte, lattulosio e clisteri
(es. clisma fleet). Nausea e vomito controllata da ondansetron, o metoclopramide,
(es. Zofran e plasil). E' presente con discreta frequenza, ma dopo un uso prolungato
compare tolleranza. La sedazione e sonnolenza Questi effetti possono essere dovuti
anche al "recupero" delle ore di sonno perdute dal paziente, in precedenza, per
il dolore.
Depressione respiratoria
E' potenzialmente l'effetto collaterale più grave ma per il quale si sviluppa
rapidamente tolleranza. La terapia dei casi gravi consiste nella somministrazione
di piccole dosi di un'antagonista, il naloxone (Narcan), che sono rapidamente risolutive.
La depressione respiratoria da buprenorfina non risente dell'uso del naloxone e
può essere curata con un analettico respiratorio, il doxapram (Doxapril). Tra gli
oppioidi minori si distingue il tramadolo che vanta 20 anni di esperienze cliniche.
E' un analgesico ad azione centrale, sintetico, del gruppo dell'aminocicloesanolo,
con proprietà agoniste sui recettori degli oppioidi ed effetti sulla neurotrasmissione
noradrenergica e serotoninergica. Paragonato ad altri agonisti oppioidi (morfina,
petidina), esso mostra una minore incidenza di depressione cardiorespiratoria ed
ridottissimo potenziale di dipendenza. Il tramadolo somministrato per via orale,
parenterale o rettale ha dimostrato di possedere una buon’efficacia analgesica sul
dolore neoplastico.
Farmaco- Specialità - Via - Dose media
Tramadolo, Contramal os, im, ev 100 mg/6h
Codeina - os 30-60 mg/4-6h
Morfina a cessione controllata. MS-Contin - Skenan os 20-200 mg/12h
Morfina - os 5-40 mg/4h Morfina - sc o im 1/3-1/4 dosi per os
Morfina - ev continua 0,04-0,07 mg/kg/h
Buprenorfina Temgesic sl 0,2-0,4 mg/6-8h
Buprenorfina Temgesic im 0,3-0,6 mg/6-8h
Buprenorfina Temgesic ev idem
Si tratta cioè di farmaci di ausilio.
E' questa un'altra categoria di farmaci adoperati di frequente nel controllo del
dolore da cancro. Infatti poco meno di un terzo dei pazienti con dolore oncologico
soffre di depressione concomitante. Le tre azioni maggiori per le quali gli antidepressivi
triciclici possono essere sfruttati sono:
- elevazione dell'umore,
- attività analgesica nelle neoplasie con danno dei nervi,
- sedazione.
L'amitriptilina viene data in dose unica serale in dosaggio variabile dai 10 ai
25 mg. Questo dosaggio può essere aumentato gradualmente fino 50-75 mg.
Gli effetti collaterali sono di tipo anticolinergico: bocca secca, tachicardia,
alterazione della visione, ritenzione urinaria, con una variabilità di incidenza
e gravità a seconda dei farmaci.
I farmaci anticonvulsivanti come la carbamazepina (Tegretol°), possono essere particolarmente
utili nel trattamento di certi tipi di dolore correlati al danno dei nervi. Con
questo farmaco possono essere alleviati o aboliti i dolori associati con invasione
neoplastica dei nervi, con neuropatia, con alcune sindromi di dolore centrale o
con le sindromi di dolore postamputazione.
La dose iniziale di carbamazepina è di 100 mg al giorno e proseguendo con incrementi
fino ad un massimo di 400 mg.
I più comuni effetti collaterali sono nausea, vomito, vertigini e sonnolenza.
Questi farmaci possono essere utilizzati nella cura del dolore da cancro per la
loro attività analgesica, antiinfiammatoria, come stimolanti l'appetito e per migliorare
il tono dell'umore.
Essi vengono particolarmente adoperati anche in specifiche situazioni cliniche quali:
compressione del midollo spinale,
cefalea da incremento della pressione intracranica,
per aumentare la distensione del fegato nei tumori epatici
oppure per il controllo di alcuni sintomi:
anoressia,
malessere,
sudorazione notturna.
Sono indicati 4 mg di desametazone 3 volte al giorno o 10 mg di prednisolone 3 volte
al giorno, che vanno ridotti dopo una settimana, ad una dose di mantenimento.
Un numero limitato di pazienti non risponde alle terapie analgesiche di base indicate
in precedenza per cui si rende necessario il ricorso a tecniche specialistiche di
tipo invasivo.
Anche se il medico di base non è interessato in prima persona a tali metodiche è
importante che egli conosca almeno sommariamente quali sono le principali.
Molto in voga negli anni precedenti le tecniche neurolitiche midollari e le tecniche
neurochirurgiche per il controllo del dolore neoplastico stanno avendo un calo d'interesse
sia per le difficoltà organizzative, sia perchè non sempre completamente efficaci,
sia perchè irreversibili. Tra le tecniche invasive, da anni si è affermata, per
la relativa faciltà di gestione l'analgesia peridurale continua. Essa consiste nel
collocare nello spazio peridurale lombare o dorsale, un piccolo catetere (del calibro
di un ago da iniezione) attraverso il quale si somministrano quotidianamente dosi
opportune di anestetici locali e/o di oppioidi, quali la morfina e la buprenorfina.
I vantaggi di questa tecnica sono essenzialmente queste:
- i farmaci vengono somministrati, in quantità ridotte, direttamente sulle vie del
dolore,
- si tratta di una tecnica reversibile
- è un procedimento discretamente semplice, pur se riservato allo specialista in
terapia antalgica.
Una migliore riuscita dell'analgesia peridurale continua è quando si attua il completo
impianto sottocutaneo del cateterino e del suo accesso perforabile, che non è visibile,
ma avvertibile al tatto. In pratica il paziente riceve le dosi di farmaco mediante
la puntura della cute sotto cui è sistemato l'accesso del cateterino collegato allo
spazio peridurale. L' impianto viene eseguito da personale esperto ed in ambiente
ospedaliero, in 30 minuti e con minimo disagio per il paziente, non necessitando
di ricovero. I rifornimenti quotidiani di anestetico locale di lunga durata come
la ropivacaina (Naropina°) in aggiunta o meno ad oppioidi sono facilmente gestibili
da infermieri o anche da familiari adeguatamente addestrati. In alternativa sono
possibili rifornimenti anche distanziati di una settimana giorni mediante l'impiego
dell'Infusor°, che è un sistema elastomerico monouso ed economico di infusione continua
di farmaco.
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